Achilles-Tenotomie

Einführung

Der Klumpfuß ist eine der häufigsten angeborenen Deformitäten bei Kindern. Weltweit werden jedes Jahr mehr als 100.000 Babys mit einem angeborenen Klumpfuß geboren. Etwa 80 % der Fälle treten in Entwicklungsländern auf. Die Ponseti-Methode der seriellen Manipulation und des Gipses kommt dem ultimativen Behandlungsziel am nächsten, d.h. einen funktionellen, schmerzfreien, plantigraden Fuß mit guter Beweglichkeit und ohne Schwielen zu erreichen, wobei die Probleme der ausgedehnten Narbenbildung, des Restschmerzes und der unzureichenden Korrektur überwunden werden, wie sie bei anderen Verfahren wie den Bandagen von Hippokrates und den Gipsverbänden von Kite und der chirurgischen Behandlung zu beobachten sind.

Nach der abschließenden Manipulation bei der Behandlung des Klumpfußes gibt es eine gewisse Gleichgewichtsdeformität am Knöchel, die bestehen bleibt. In diesem Stadium ist der gesamte Mittelfuß-Pirani-Score in der Regel 0, der Cavus, Adduktus und Varus sind alle korrigiert, der laterale Taluskopf ist vollständig bedeckt und der Fuß ist 50-70° abduziert. In einigen wenigen Fällen kann der Equinus durch Manipulation korrigiert werden, aber in 90 % der Fälle ist die Achillessehne zu eng und eine Tenotomie ist erforderlich. In über 90 % der Fälle ist eine Tenotomie erforderlich. Die Achillessehnen-Tenotomie wird auch als perkutane Tenotomie, Tendo-Achilles-Verlängerungs-Tenotomie oder Fersenstrang-Verlängerung/Tenotomie bezeichnet.

Die Tenotomie korrigiert den starren Equinus. Es handelt sich um einen vollständigen Durchtrennungsschnitt der Achillessehne, nicht um eine Sehnenverlängerung. Es wird ein sehr kleiner Einschnitt gemacht – man spricht von einer perkutanen („durch die Haut“) Tenotomie. Sie ist notwendig, weil das Kollagen der Achillessehne, obwohl das Gewebe einer leichten Dehnung nachgibt, restriktiver ist als die Gelenkkapsel und die Bänder und nicht so vorhersehbar auf die Dehnung reagiert. Bei Säuglingen heilt die Sehne innerhalb von 3 Wochen ausreichend.

Erinnern Sie sich: In den meisten Fällen ist nach der Ponsetti-Methode noch eine Tenotomie erforderlich.

Indikation zur Tenotomie

Sind die folgenden Punkte alle vorhanden?

• Talarkopf bedeckt (Pirani Mittelfuß-Score in der Regel = 0)
• Fuß abduziert auf 50 – 70 Grad
• Ferse in Valgus oder mindestens Neutral

Wenn ja, Tenotomie durchführen.

Wenn nein, muss der Fuß möglicherweise weiter manipuliert und eingegipst werden.

In einigen seltenen Fällen, wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind, ist die Achillessehne nicht straff, und wenn sie eine Dorsalflexion von mehr als 15° zulässt, kann eine Tenotomie vermieden werden.

Erinnern: Talus vor der Tenotomie abdecken

Überlegungen

• Mit dem Chirurgen VOR der Tenotomie kommunizieren.
• Datum durch Pirani-Scores vorhersagen, wenn möglich mit Diagramm.
• Zeit für Fragen der Eltern einplanen.
• Über Halte-/Gießrollen entscheiden.
• Den Fuß messen, um eine Schiene zu organisieren, die beim nächsten Besuch benötigt wird.
• Papierkram und informierte Zustimmung der Eltern oder Betreuer.
• Klinikumgebung: ruhig, still, Babyfütterung

Erforderliche Ausrüstung

Die Achilles-Tenotomie kann in der Ponseti-Klinik unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden, einige Teams entscheiden sich dafür, die Achilles-Tenotomie im OP durchzuführen. Folgende Ausrüstung wird benötigt:

• Steriler Bereich, Leinen oder steriles Papier
• Antiseptikum
• Kleine Spritze mit schmaler Nadel (25g oder kleiner – eine Insulinspritze ist perfekt)
• Lokalanästhesie Lignocain 1 – 2% (0.5-1ml)
• Handschuhe
• #15 Klinge
• Sterile Gaze
• Timer für 5 Minuten (Druck auf die Wunde), oder bis die Blutung aufhört
• Die richtige Größe der Unterlage und Polsterung muss bereit liegen
• 2 geschulte Personen: Eine Person, die die Tenotomie durchführt, und eine, die assistiert

Das Verfahren kann in der Klinik von einem orthopädischen Chirurgen oder einem erfahrenen und geschulten Kliniker durchgeführt werden. Es werden zwei Personen benötigt, eine Person, die den Fuß hält, und eine Person, die die Tenotomie durchführt. Die Person, die den Fuß festhält, fasst das Bein unterhalb des Knies und des Mittelfußes, wobei das Knie des Kindes gestreckt ist. Die Ferse und der Knöchel werden großzügig antiseptisch vorbereitet und medial und lateral ausgedehnt. Eine kleine Menge Lokalanästhetikum wird medial der Achillessehne 1 cm proximal ihres Ansatzes platziert. Wenn zu viel Anästhetikum verwendet wird, ist die Sehne schwer zu ertasten.Das Messer (ein Skalpell mit der Nummer 15 oder eine Biberklinge eignen sich gut) wird auf der medialen Seite, parallel und unter (anterior) der Sehne etwa 1 cm oberhalb ihres Ansatzes im Fersenbein eingeführt. Drehen Sie die scharfe Kante des Messers zur Sehne und führen Sie die Tenotomie durch. Die nach einer vollständigen Tenotomie erzielte „Entlastung“ ist leicht zu spüren. Oft ist ein „Pop“-Geräusch zu hören. 10 – 20 Grad zusätzliche Dorsalflexion werden erreicht.

Bilder von links: 1. Reinigung der Haut 2. Injektion des Lokalanästhetikums 3. Die Tenotomie 4. Erhöhte Dorsalflexion nach Tenotomie

Haut mit Alkohol reinigen, um das Betadin zu entfernen. Legen Sie einen sterilen Verband auf die Wunde. Üben Sie 5 Minuten lang (oder bis die Blutung aufhört) festen Druck auf die Einschnittstelle aus. Legen Sie den Post-Tenotomie-Gips an: Halten Sie das Knie in 90 Grad Beugung. Umwickeln Sie das Knie mit einer Untergips-Polsterung. Legen Sie einen gut geformten Gipsverband oberhalb des Knies an, bei dem sich der Fuß in maximaler Dorsalflexion (mindestens 15 Grad) und 50-70 Grad Abduktion (ohne Eversion) befindet. Dieser letzte Gips sollte 3 Wochen lang getragen werden. Der Patient sollte 1 Stunde lang in der Abteilung bleiben, um die Blutung und die Durchblutung zu kontrollieren.

Wirksamkeit der Tenotomie

Einige Kliniker haben Bedenken gegen eine vollständige Tenotomie (vollständige Durchtrennung) der Achillessehne geäußert, da sie befürchten, dass dieser Eingriff Schäden verursacht. Eine Ultraschallstudie an Kindern, die sich im Rahmen ihrer Klumpfußbehandlung einer Achilles-Tenotomie unterzogen hatten, zeigte jedoch ein Nachwachsen der Sehne; die meisten Sehnen waren nach 3 Wochen klinisch intakt und nach 6 Wochen waren alle intakt. Die perkutane Achilles-Tenotomie ist ein sicheres, kostengünstiges, wirksames und einfaches Verfahren, das in der Praxis eingesetzt werden kann, um die Korrektur der Gleichgewichtsdeformität bei idiopathischen Klumpfüßen mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate zu beschleunigen.

Die Tenotomie bei älteren Kindern ist ein kontroverses Thema. In einer Studie mit älteren Kindern (7-11 Jahre), bei denen eine Tenotomie der Achillessehne durchgeführt wurde, wurde berichtet, dass keiner der Teilnehmer eine Schwäche des Gastrocnemius- oder Soleusmuskels hatte. Das Höchstalter, in dem eine Tenotomie durchgeführt werden kann, ist jedoch nicht festgelegt worden. Es wurde vorgeschlagen, dass ein Verlängerungsverfahren mit drei Schnitten anstelle einer vollständigen Tenotomie bei älteren Kindern eingesetzt werden könnte. Dieses Thema muss weiter untersucht werden.

Fehler bei der Tenotomie

Verfrühte Äquinuskorrektur – Versuche, den Äquinus zu korrigieren, bevor der Fersenvarus und die Fußsupination korrigiert sind, führen zu einer Rocker-Bottom-Deformität. Ein Equinus durch das Subtalargelenk kann nur korrigiert werden, wenn der Calcaneus abduziert. Eine Tenotomie ist indiziert, nachdem Cavus, Adduktus und Varus vollständig korrigiert sind.

Fehlende vollständige Tenotomie – Die plötzliche Verlängerung mit einem „Pop“ oder „Snap“ signalisiert eine vollständige Tenotomie. Gelingt dies nicht, kann dies auf eine unvollständige Tenotomie hindeuten. Wiederholen Sie das Tenotomiemanöver, um eine vollständige Tenotomie sicherzustellen, wenn kein „Pop“ oder „Snap“ zu hören ist.

Behandlung nach der Tenotomie

Der Gips nach der Tenotomie bleibt für 3 Wochen angelegt. Vor der Tenotomie ist es wichtig, die Schiene zu bestellen und einen Termin zur Anprobe der Schiene zu vereinbaren. Der Fuß muss sich in einer dorsalen und abduzierten Position befinden, damit die Schiene passt. Der letzte Verband wird angelegt, wenn sich der Fuß in 50-70 Grad Abduktion und mindestens 15 Grad Dorsalflexion befindet. Nach Entfernung des letzten Gipses 3 Wochen später erfolgt eine Korrektur von Cavus, Adductus, Varus und Equinus (CAVE).

Nach dem Gipsverband wird eine Fußabduktionsorthese (FAO) verordnet, die aus einem Paar gerader hochhackiger Schuhe und einer verbundenen Schiene besteht, um einen Rückfall der Deformität zu verhindern.

Physiotherapie nach Tenotomie:

Das Ziel sollte sein, jedem Kind seine maximale Funktionsfähigkeit zurückzugeben.

1. Bewegungsumfangsübungen:
   • an den proximalen Gelenken von Hüfte und Knie.
   • Schrittweise von passiv zu aktiv am Knöchel -Vorfuß und Mittelfuß (in Absprache mit dem behandelnden Chirurgen)
2. Gewichtsbelastungsübungen:
   • Konzentrieren Sie sich auf den sensorischen Input und das Feedback durch die Füße und geben Sie dem Kind die Möglichkeit, den Kontakt mit der Oberfläche mit der gesamten Plantarfläche aufrechtzuerhalten.
   • Versuchen Sie, das Kind vor der Gewichtsbelastung in eine neutrale Fußposition zu bringen.
3. Kräftigung: Beginnen Sie mit der Kräftigung der proximalen und distalen Muskeln der unteren Gliedmaßen.
   • Erlauben Sie spielerische Aktivitäten wie das Kicken eines Balls.
4. Taktile/propriozeptive Umerziehung:
   • Stellen Sie dem Kind verschiedene strukturierte Oberflächen vor und legen Sie sie unter die Füße, damit das Kind sie fühlen und sich mit ihnen auseinandersetzen kann (weiche Decke, Gummimatte, Dyna Disc).
   • Fördern Sie die Gewichtsbelastung auch mit verschiedenen Untergründen.
5. Gangtraining.
   • Beraten Sie die Eltern hinsichtlich des Bedarfs an geeigneten Orthesen, um die Korrektur zu erhalten.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutane Tendo-Achilles-Tenotomie bei der Behandlung von Equinus-Deformität bei konservativ behandelter CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5.0 5.1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Andere. Clubfoot: Ponseti Management, 3. Auflage. Global Help, 2009. p13-15
7. Ponseti I. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.