PMC

Sir,

Anisokori (en ensidig udvidet pupil) hos intensivpatienter er et punkt af bekymring, som berettiger en grundig undersøgelse og ofte også dyre undersøgelser for at udelukke en alvorlig årsag.

En 48-årig kvindelig patient blev overført til vores intensivafdeling med henblik på yderligere behandling af respirationssvigt på grund af svampepneumoni. Efter 12 timer fra indlæggelsen bemærkede hendes sygeplejerske, at, hendes højre pupil var både normal i størrelse og i respons på lys, og hendes venstre pupil var fuldt udvidet . Undersøgelse af kranienerverne viste ingen andre abnormiteter. En computertomografisk scanning af hendes hoved, der blev udført for at søge efter en intrakraniel årsag til den delvise lammelse af den tredje kranienerve, var normal. En yderligere undersøgelse viste, at hun fik ilt og albuterol (salbutamol) og ipratropiumbromid i en ansigtsmaske. Det blev konstateret, at ansigtsmasken sad ufuldstændigt og lækkede en smule til venstre. Anisokorien forsvandt inden for 24 timer, efter at patienten holdt op med at modtage ipratropium.

Anisokori, eller ulige pupilstørrelse, kan være et tidligt tegn på en forestående neurologisk nødsituation hos enhver patient og tyder ofte på en livstruende tilstand, der påvirker kranienervefunktionen, såsom tumorkompression, intrakraniel hypertension med forestående uncal herniation, ekspanderende intrakraniel aneurisme eller blødning. Benign mydriasis kan skyldes tidligere traumer, medicinvirkninger og medfødte abnormiteter. Det kan være en udfordring at fastslå årsagen til anisokori på intensivafdelinger, fordi patienterne ofte er bedøvede, paralyserede, intuberede eller har en ændret mental status som udgangspunkt, der gør det vanskeligt at foretage en fuldstændig neurologisk undersøgelse. Udredningen af akut anisokori indebærer ofte dyre og/eller invasive procedurer, herunder computertomografi (CT), magnetisk resonansbilleddannelse, elektroencefalografi, lumbalpunktur og neurologiske konsultationer, før de mest alvorlige årsager udelukkes.

Ipratropiumbromid er et kvaternært aminderivat af atropin og en direkte antagonist på muscariniske kolinerge receptorer, og det blev ikke betragtet som en årsag til anisokori før 1986, da Samaniego og Newman beskrev det første tilfælde. Forurening af øjet fra forstøvet ipratropiumbromid fører til asymmetrisk pupillardilatation ved at paralysere de parasympatiske nerveender. Anisokorien, som normalt forsvinder inden for 48 timer efter fjernelse af midlet, kan undertiden vare op til tre uger, efter at det aerosoliserede bronkodilaterende middel er stoppet. Andre manifestationer af ipratropium-eksponering omfatter bilateral mydriasis, cycloplegi, sløret syn, tørre øjne og i sjældne tilfælde akut glaukom. Manglende sammentrækning af den dilaterede pupil efter instillation af 1% pilocarpinhydrochlorid bekræfter diagnosen. Ipratropiumbromid bør overvejes i differentialdiagnosen hos patienter med anisokori, når der ikke kan findes nogen strukturel forklaring med en hjerne-CT.