Diskussion
Lænderygsmerter kan være udfordrende at håndtere i betragtning af det brede spektrum af underliggende ætiologier, herunder infektiøse, inflammatoriske, neoplastiske, autoimmune, muskuloskeletale, viscerale, og psykosociale årsager. Selv om størstedelen af lænderygsmerter kan tilskrives uspecifikke muskuloskeletale smerter , er det stadig vigtigt for klinikere at evaluere for mere alvorlige underliggende årsager til lænderygsmerter. At have en systematisk tilgang i evalueringen af lænderygsmerter er afgørende for diagnostisk nøjagtighed og efterfølgende behandling.
Ved behandlingen af vores patient begyndte med en grundig anamnese og fysisk undersøgelse, som for det meste var ubemærket bortset fra en historie af traume og punktømhed langs den nedre lænderygsøjle. Patienten havde tidligere fået at vide, at hun havde en uspecifik muskuloskeletal overbelastning fra sin traumatiske hændelse, men ved fysisk undersøgelse var der ingen diffus para spinal ømhed. Dette gav anledning til yderligere undersøgelser for at finde en alternativ diagnose. Der er dokumentation for, at almindelig røntgenfotografering hos patienter med uspecifikke lænderygsmerter ikke forbedrer resultaterne eller ændrer behandlingen, og det bør om muligt undgås hos unge patienter for at begrænse unødvendig gonadal stråling . Der er dog visse røde flag i patientens historie og fysiske undersøgelse, som kan retfærdiggøre en almindelig billeddiagnostik, såsom konstitutionelle symptomer (feber, nattesved eller uforklarligt vægttab), fokale neurologiske underskud, langvarig kortikosteroidbrug eller en historie med malignitet eller traume . Beslutningen blev derfor truffet om at indhente almindelig billeddannelse, da vores patient havde ømhed i spinalpunktet og en historie af traumer uden nogen væsentlig forbedring af smerterne på trods af konservativ behandling i en periode på fire måneder. Røntgenundersøgelse viste en Schmorl’s knude i den nederste endeplade af L5, hvilket førte til diagnosen lændesmerter sekundært til en traumeinduceret SNs.
Intervertebral diskusherniation forekommer typisk horisontalt, hvilket fører til impingement af rygmarven, som potentielt kan forårsage radikulære symptomer eller andre rygmarvspatologier; diskusherniationer kan imidlertid også forekomme vertikalt og strække sig gennem endepladen af en tilstødende kranial eller kaudal hvirvel: et fænomen, der er kendt som en Schmorl’s knude. Selv om den nøjagtige ætiologi af SN’er er ukendt, er der flere foreslåede patofysiologiske mekanismer, der kan forklare deres udvikling, herunder øget aksial stress på de vertebrale endeplader på svage punkter, diskdegeneration, embryologiske defekter og autoimmune processer . De tre sidstnævnte mekanismer kan prædisponere patienter for dannelse af SN’er og kan være vigtige for at potensere udviklingen af SN’er, når andre risikofaktorer er til stede . I modsætning til de andre mekanismer kan en øget aksial belastning af den vertebrale endeplade som følge af traumer imidlertid selvstændigt føre til SNs-dannelse, hvilket fremgår af undersøgelser, der viser den statistisk signifikant øgede prævalens af SNs hos motorcyklister, der er involveret i kollisioner . De fleste epidemiologiske undersøgelser viser en stigende prævalens af SN’er med alderen, og størstedelen af tilfældene forekommer efter det fjerde årti af livet med meget få tilfælde hos patienter under 20 år . De fleste SN’er findes i rygsøjlens thorakolumbale thorakale ryghvirvler (T8-L1) . Diagnosen kan stilles ved almindelig røntgenfotografering, men akutte traumatiske SN’er kan ikke nødvendigvis visualiseres tilstrækkeligt umiddelbart efter den traumatiske hændelse . Desuden kan SN’er ikke nødvendigvis være synlige på anteroposteriorbilleder, som det var tilfældet med vores patient. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er den diagnostiske guldstandard på grund af dens evne til at skelne mellem symptomatiske og asymptomatiske SN’er ved at visualisere ødem på T2-vægtede billeder med samtidig lav signalintensitet på T1-vægtede billeder . Kadaverbaserede undersøgelser har afsløret en høj prævalens af asymptomatiske SN’er i den almindelige befolkning, men symptomatiske SN’er har tendens til at være ekstremt smertefulde med en betydelig forringelse af livskvaliteten . Ud over typiske fund på MRI er det stadig uklart, hvorfor visse SN’er er smertefulde, mens andre er asymptomatiske.
Klinisk mistanke om et SN hos vores patient var lav i betragtning af hendes unge alder og ukarakteristiske placering i den nedre lænderygsøjle; men i betragtning af hendes historie med aksial belastningstraumer og symptomer, der ikke blev forbedret med konservativ behandling, blev en anden diagnose end uspecifikke lændesmerter overvejet. Selv om den indledende behandling af SN er den samme som for uspecifikke muskuloskeletale smerter (konservativ behandling med NSAID’er), er det vigtigt at stille diagnosen SN, hvis der er tale om en SN, således at yderligere behandlingsmuligheder kan forfølges, herunder segmentel fusionskirurgi, perkutan fluoroskopiassisteret vertebroplastik, tumornekrosefaktor-alfa-hæmning eller ramus communicans-nerveblokade . MRI kan være nyttig til at bestemme, hvilken SNs der er symptomatisk, og dermed hvilke patienter der kan have gavn af behandling med disse mere invasive metoder.