Metoprolol til forebyggelse af tilbagefald ved atrieflimmer?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Betablokkere har i mange år været en mulighed til behandling af atrieflimmer (AF). De har længe været anvendt til at kontrollere det ventrikulære respons ved AF, og for nylig har de erstattet digoxin som en førstevalgsmulighed til kontrol af AF-frekvensen. Hidtil er betablokkere imidlertid ikke blevet betragtet som atrie stabiliserende midler, undtagen i to veldefinerede patientpopulationer – dem, der har tilbagevendende AF i forbindelse med stress og angst, og dem, der kommer sig efter kardiothorakal kirurgi (ca. 30 % af dem udvikler AF).

En gruppe tyske forskere under ledelse af Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Tyskland) foreslår, at betablokkeren metoprolol “kan blive behandling af første valg hos patienter med atrieflimren, som har brug for lægemiddelbehandling for at opretholde sinusrytmen”. De baserer deres kommentarer på et placebokontrolleret klinisk forsøg med metoprolol på 394 patienter, som de rapporterer om i juli-nummeret af Journal of the American College of Cardiology.

I en ledsagende redaktionel artikel anfægter de imidlertid disse konklusioner. Heri kommenterer Dr. Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), at den tyske undersøgelse er et vigtigt bidrag til litteraturen om betablokkere ved AF, men siger, at han ikke kan tilslutte sig forslaget om metoprolol som et førstevalgsmiddel.

Metoprolol overlegen i forhold til placebo ved tilbagefald

Det tyske forsøg med metoprolol blev gennemført hos patienter med en historie af vedvarende AF, som med succes var blevet konverteret til sinusrytme enten ved direkte kardioversion eller ved behandling med antiarytmiske klasse 1-midler. (Beslutningen om, hvad der skulle anvendes, blev overladt til patientens læge, men kardioversion blev anbefalet). Metoprolol blev anvendt som en langtidsvirkende CR/XL-formulering (fra AstraZeneca, sponsorerne af undersøgelsen) i en indledende dosis på 100 mg en gang dagligt med en anbefaling om at øge til 200 mg en gang dagligt eller nedsætte til 50 mg en gang dagligt, hvis det var nødvendigt. Der var ingen begrænsninger for samtidig behandling, men brug af et antiarytmisk middel i klasse 1 eller 3, betablokkere eller calciumkanalblokkere som verapamil eller gallopamil blev betragtet som et udelukkelseskriterium. Patienterne blev fulgt ambulant i 6 måneder med et hvile-EKG ved hvert besøg, og de blev opfordret til at komme til et ekstra EKG, hvis de havde symptomer, der tydede på en tilbagevenden af AF. Imidlertid havde 9 patienter (5 metoprolol, 4 placebo) kun et baseline-EKG og blev tabt til opfølgning.

I metoprololgruppen (n=197) forblev de fleste patienter (62 %) på 100 mg en gang dagligt, men dosis blev reduceret til 50 mg en gang dagligt hos 18,3 % og blev øget til 200 mg en gang dagligt hos 16,8 %. I placebogruppen (n=197) fik 6,1 % en dosisreduktion og 25,4 % fik en dosisforøgelse.

Sammenligning af metoprolol med placebo hos AF-patienter efter kardioversion

Indikatorer	Metoprolol	Placebo
Fald i AF
Mediantid til tilbagefald
Hjertefrekvens

Metoprolol var overlegen i forhold til placebo med hensyn til at forebygge tilbagefald til AF eller flutter efter kardioversion til sinusrytme, konkluderer den tyske gruppe. De rapporterede virkninger kan ikke udelukkende tilskrives en bedre kontrol af den underliggende hjertesygdom, kommenterer de, fordi metoprolols evne til at forhindre tilbagefald til AF var af samme størrelsesorden i alle de analyserede undergrupper (med/uden hjertesvigt, hypertension osv.). ). Desuden synes omfanget af metoprolols virkninger, selv om direkte sammenligning er vanskelig, at være nogenlunde svarende til det, der er opnået i undersøgelser med klasse 1- eller klasse 3-antiarytmika.

Kühlkamp et al. bemærker, at deres resultater er i overensstemmelse med en observationsundersøgelse offentliggjort i 1997, som rapporterede om en markant reduktion af risikoen for AF, hvis patienter blev behandlet med en betablokkere. Endelig foreslår de, at metoprolol, fordi behandling med betablokkere har vist sig at være sikker, kan blive behandling af førstevalg hos patienter med AF, som har brug for lægemiddelbehandling for at opretholde sinusrytmen.

Uenighed om metoprolol som førstevalgsmiddel

Det er med dette sidste udsagn, at Page i den ledsagende redaktionelle artikel tager afstand fra det på baggrund af to bekymringer. For det første er reduktionen i recidiv af symptomatisk AF med metoprolol beskedent – mindre end den 2-dobbelte forøgelse af mediantiden til recidiv, der prospektivt kræves for effektivitet i andre forsøg. (FDA’s Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee har for nylig accepteret denne vurdering af virkningen som værende afgørende data i forbindelse med overvejelser om mærkning til behandling af AF, bemærker Page). Metoprolol kan således ikke betragtes som et atrie-stabiliserende middel i samme liga som de almindeligt anvendte midler, quinidin, disopyramid, propafenon, flecainid, d,l-sotalol og amiodaron, siger han. For det andet er det, når man tager hensyn til mulig asymptomatisk AF, ikke klart, at metoprolol virkelig stabiliserer atriet (på trods af en beskeden reduktion af symptomatisk recidiv).

Betablokkere har imidlertid en fremragende sikkerhedsprofil, så en reduceret effekt kan være acceptabel i et førstevalgsmiddel, når man tager hensyn til den manglende proarytmi og de alvorlige bivirkninger, fortsætter Page. Desuden er betablokkere et godt førstevalg til kontrol af ventrikulære reaktioner ved AF, siger han, men understreger, at “man skal huske på, at denne kontrol af hjerterytmen kan være ansvarlig for at reducere symptomerne på AF, hvilket gør det endnu vigtigere at fortsætte antikoagulationen”. Han tilføjer: “Vores gruppe er mest tryg ved at fortsætte warfarinbehandlingen på ubestemt tid efter kardioversion af AF.”