Lungeemboli med smerter i højre flanke

Tre kvinder – alle med positionelle smerter i højre flanke – fik alle den samme endelige diagnose.

Fald 1: En kvinde i 30’erne med en historie med astma og migræne og en nylig infektion i de øvre luftveje præsenterer sig med 3 dages smerter i højre flanke, som hun tror er en muskelforstrækning efter at have løftet sit 3-måneders barn. Smerterne er værre ved at ligge ned og øges ved vejrtrækning. Hun nægter at have feber, hæmaturi, dysuri, opkastning og åndenød. Hendes vitale værdier og undersøgelse er stort set normale. Urinanalysen viser 200 røde blodlegemer. Brystfilmen viser et svagt højresidigt infiltrat.
Fald 2: En anden kvinde i 30’erne præsenterer sig med 4 dage med intermitterende smerter i højre flanke, der er positionelle. Smerterne er meget værre, når hun ligger på ryggen, og lindres ved at rejse sig op. Den har været intermitterende og varer op til 20 minutter. Det virker også som om det er svært for hende at tage en dyb indånding. Hun benægter åndenød, feber, opkastninger, hæmaturi og dysuri. Hun blev set på en anden skadestue i går, fik negative resultater af urinanalysen og blev sendt hjem med diagnosen galdekolik. Vitalparametre og fysisk undersøgelse er normale. Urinanalysen er negativ igen i dag, og det samme er brystfilmen.

Fald 3: Den tredje kvinde blev henvist til skadestuen af sin smertespecialist. Hun havde “refraktære” smerter i højre flanke og abdomen, som ikke var blevet lindret af en cholecystectomi: planen var at foretage en interkostal ribblokade mandag på kontoret. Smerterne sidder i højre flanke og er værre ved inspiration og vridende bevægelser eller ved at ligge på siden. Hun har også haft en hoste med gult slim og lejlighedsvis blod, som hun havde fået at vide skyldtes bronkitis, som hun for nylig har afsluttet en antibiotikakur for. Hendes røntgenbillede af brystet er vist (Figur).

Pulmonalemboli (PE) blev diagnosticeret hos alle 3 patienter. Diagnosen blev stillet ved ventilation-perfusionsscanning hos 1 patient og ved CT-angiogram hos 2. Begge angiogrammer viste et lungeinfarkt, der havde forårsaget en lille pleuraeffusion. Årsagen til, at smerterne var stillingsbetingede, skyldtes højst sandsynligt pleuraeffusionen, som bevæger sig ved stillingsændringer. Der var også mistanke om en lille effusion hos den patient, hvis PE blev diagnosticeret ved ventilation-perfusionsscanning.
Thoraxrøntgenfilmen (figur) viser et forhøjet højre hemidiaphragma – et af mange mulige røntgenfund på brystet i forbindelse med en lungeemboli. Tabellen viser andre muligheder.
DISKUSSION
PE kan forårsage en række forskellige kliniske præsentationer. Den klassiske præsentation med dyspnø, takypnø og pleuritiske brystsmerter ses måske kun ved PE, der er af middelstor størrelse. Små PE’er har en tendens til at sætte sig distalt i lungekredsløbet, hvor der er ringe eller ingen kollateral cirkulation, og forårsager således små perifere lungeinfarkter, der primært viser sig med pleuritiske smerter og lejlighedsvis hæmoptyse. Dyspnø og ændringer i vitale tegn er usandsynlige ved små PE’er. Store PE’er har en tendens til at lægge sig mere centralt og er på grund af den kollaterale cirkulation mindre tilbøjelige til at forårsage lungeinfarkt. De er derfor ofte smertefri, men på grund af graden af vaskulær obstruktion er det langt mere sandsynligt, at de forårsager dyspnø ved anstrengelse og ændringer i vitale tegn, f.eks. takykardi, hypotension med eller uden synkope, takypnø og hypoxi. Store PE’er er også mere tilbøjelige til at forårsage EKG-forandringer og små forhøjelser af troponin- og hjernenatriuretisk peptid-niveauerne, hvilket ofte kan føre til fejldiagnosticering af en primær hjertesygdom.
Testning for PE er fuld af faldgruber. Unødvendige test kan være tidskrævende og dyre og kan udsætte din patient for store doser af ioniserende stråling. På den anden side kan en overset PE være fatal, og som nævnt præsenterer mange tilfælde – især store eller små PE’er – sig noget atypisk. Thoraxbilleder kan være normale eller vise en række forskellige fund (se tabel). Det er mest nyttigt at udelukke alternative diagnoser og at vælge mellem en ventilations-perfusionsscanning og et CT-angiogram som diagnostisk test.

D-dimer er meget nyttigt til at udelukke PE, når det anvendes hensigtsmæssigt. Nyere generationer af test har høj sensitivitet, men lav specificitet. Når det anvendes med omtanke, kan det overflødiggøre behovet for en ventilations-perfusionsscanning eller CT, men på grund af dets lave specificitet kan det, når det overanvendes, faktisk medføre øget brug af disse test på grund af det høje antal falske positive resultater. D-dimer bør kun bestilles, når man alligevel planlægger at foretage en ventilations-perfusionsscanning eller CT-scanning. Hvis d-dimer er negativ, kan man i de fleste tilfælde annullere ventilations-perfusionsscanningen eller CT-scanningen.
Ventilations-perfusionsscanningen er mere følsom end CT for PE, og den bruger også betydeligt mindre stråling. Generelt bør den være den foretrukne test hos yngre patienter med en normal eller næsten normal thoraxfilm og hos patienter, hos hvem intravenøs kontrast er kontraindiceret. CT-angiogram er den foretrukne test, når der er betydelige abnormiteter på brystfilmen, eller når andre tilstande, såsom aortadissektion, er en overvejelse. Overvej at tilføje en duplexundersøgelse af nedre ekstremiteter til CT på grund af dens lavere følsomhed end ventilations-perfusionsscanning.
Se nedenstående tabel for yderligere oplysninger om diagnostisk testning for PE.
Behandling af PE har traditionelt været med heparin efterfulgt af warfarin. Der er imidlertid for nylig kommet mange nye antikoagulerende midler til rådighed, og de kan anvendes i stedet for de ældre midler. Vævsplasminogenaktivator eller embolektomi anvendes lejlighedsvis som supplement til heparin ved massive PE’er. Inferior vena cava-filtre anvendes måske, når der er kontraindikation for antikoagulation.

Må være normalt. Forhøjet hæmidiaphragma >atelektase >effusion >infiltrat >oligæmi > Forstørret pulmonalarterie >Westermark-tegn (vaskulær afskæring), Hampton’s pukkel (infarkt)

Ingen stråling. Kan hjælpe med at fortælle, om blodprop er akut eller kronisk hos patient med tidligere DVT eller PE
Kan r/o PE ved lav mistanke, eller hvis test med høj sensitivitet ved intermediær mistanke

Overbrug kan uhensigtsmæssigt føre til øget avanceret testning. Anvendes selektivt.

Traumatisk: Operation inden for de foregående 10 dage, blå mærker, peripartum
Trombotisk: MI/CVA, dissektion, AAA
Kronisk sygdom: Lever- eller nyresygdom, kræft, DM, kollagen vaskulær sygdom, seglcelle
Inflammatorisk: Pericarditis, infektion, DIC

Test at foretrække hos ung patient med normal CXR da mindre stråling og højere sensitivitet. Underudnyttet, men uden god grund.

>1h scanningstid, opfanger ikke alternative diagnoser, mindre specifik, skal have normal CXR

Mere stråling (normalt >8-16 mSv), IV-kontrast nødvendig, tilfældige fund i op til 35%
83% følsomme (værre hvis overvægtig eller 4-slice scanner), uhensigtsmæssig farvestoftiming i 6%