Akillessenenotomi

Indledning

Klumpfod er en af de hyppigste medfødte deformiteter hos børn. På verdensplan fødes der hvert år mere end 100.000 babyer med medfødt klumpfod på verdensplan. Ca. 80 % af tilfældene forekommer i udviklingslandene. Ponseti-metoden med seriel manipulation og støbning kommer tættest på at nå det endelige mål med behandlingen, dvs. at opnå en funktionel, smertefri, plantigrads fod med god mobilitet og uden hård hud, der overvinder problemerne med omfattende arvævsdannelse, tilbageværende smerter og utilstrækkelig korrektion, som det ses med andre procedurer såsom Hippokrates’ bandager og Kite’s gipsafstøbninger og kirurgisk behandling.

Efter den sidste manipulation ved behandling af klumpfod er der en vis equinusdeformitet ved anklen, som fortsætter. På dette stadium er den samlede Pirani-score for mellemfoden normalt 0, cavus, adductus og varus er alle korrigeret, talus’ laterale hoved er fuldt dækket, og foden er 50 – 70° abduceret. I nogle få tilfælde kan equinus korrigeres ved manipulation, men i 90 % af tilfældene er akillessenen for stram, og det er nødvendigt med en tenotomi. I over 90 % af tilfældene er der behov for en tenotomi. Akillessenenotomi kaldes også for perkutan tenotomi, en tendo-Achillessenenforlængende tenotomi eller en hælsnorforlængelse/tenotomi.

Tenotomien korrigerer den stive equinus. Der er tale om en fuldstændig gennemskæring af akillessenen, ikke om en senforlængelse. Det skaber et meget lille snit – det er kendt som en perkutan (“gennem huden”) tenotomi. Det er nødvendigt, fordi selv om væv giver efter for blid strækning, er kollagenet i akillessenen mere restriktivt end ledkapslen og ledbåndene og reagerer ikke på strækning på samme forudsigelige måde som ledkapslen og ledbåndene. Hos spædbørn heler senen tilstrækkeligt i løbet af 3 uger.

Husk: I de fleste tilfælde efter Ponsetti-metoden er tenotomi stadig nødvendig.

Indiktion for tenotomi

Er følgende alle til stede?

• Talarhovedet er dækket (Pirani Midfoot Score normalt = 0)
• Foden abduceres til 50 – 70 grader
• Hælen er i valgus eller som minimum neutral

Hvis ja, fortsæt til tenotomi.

Hvis nej, kan foden have brug for mere manipulation og støbning.

I nogle sjældne tilfælde, når ovenstående kriterier er opfyldt, vil achillessenen ikke være stram, og hvis den tillader Dorsiflexion til mere end 15°, kan tenotomi undgås.

HUSK: Dæk talus før tenotomi

Overvejelser

• Kommunikér med kirurgen FØR tenotomi.
• Forvent dato gennem Pirani Scores, ved hjælp af graf, hvis muligt.
• Giv tid til spørgsmål fra forældre.
• Beslut om hold/kast roller.
• Mål foden for at tilrettelægge en støtte, som vil være nødvendig næste besøg.
• Papirarbejde og informeret samtykke fra forælder eller pårørende.
• Klinikmiljø: rolig, stille, stille, baby fodring

Udstyr, der kræves

Achilletenotomi kan udføres på Ponseti-klinikken under lokalbedøvelse, nogle hold vælger at udføre achilletenotomi i operationsstuen. Følgende udstyr er påkrævet:

• Sterilt område, linned eller sterilt felt af papir
• Antiseptisk middel
• Lille sprøjte med lille kanyle (25g eller mindre – En insulinsprøjte er perfekt)
• Lokalbedøvelse Lignocain 1 – 2% (injektion 0.5-1ml)
• Handsker
• Knivblad nr. 15
• Steril gaze
• Timer til tid 5 minutter (tryk over såret), eller indtil blødningen stopper
• Den rigtige størrelse underwrap og polstring skal være klar
• 2 uddannede personer: 1 til at udføre tenotomien og 1 til at assistere

Procedure

Dette kan udføres i klinikken af en ortopædkirurg eller en erfaren og uddannet kliniker. Der er behov for to personer, en person til at holde foden og en person til at udføre tenotomien. Den person, der holder foden, tager fat i benet under knæet og midtfoden med barnets knæ i forlængelse af knæet. Hælen og anklen forberedes generøst med et antiseptisk præparat, der strækker sig medialt og lateralt. Der anbringes en lille mængde lokalbedøvelse medial til akillessenen 1 cm proximalt i forhold til dens indstik. Hvis der anvendes for meget anæstetikum, er senen vanskelig at føle.

Indsæt kniven (en skalpel nr. 15 eller et bæverblad fungerer godt) på den mediale side, parallelt med og under (anterior til) senen ca. 1 cm over dens indstik i calcaneum. Drej knivens skarpe kant mod senen, og udfør tenotomien. Den “frigørelse”, der opnås efter en fuldstændig tenotomi, er let at mærke. Ofte er der en “pop”-lyd. Der opnås 10 – 20 graders yderligere dorsalfleksion.

Billeder fra venstre: 1. Rengøring af huden 2. Indsprøjtning af lokalbedøvelse 3. Tenotomien 4. Øget dorsalfleksion efter tenotomi

Rens huden med alkohol for at fjerne betadinen. Læg en steril forbinding over såret. Påfør et fast tryk i 5 minutter (eller indtil blødningen stopper) over incisionsstedet. Påfør posttenotomi gips: Hold knæet i 90 graders fleksion. Pak det ind med undergipspuder. Anbring en velformet gipsafdækning over knæet med foden i maksimal dorsiflexion (mindst 15 grader) og 50-70 graders abduktion (uden eversion). Denne sidste gips skal bæres i 3 uger. Patienten bør forblive på afdelingen i 1 time for at kontrollere blødning og cirkulation.

Effektivitet af tenotomi

Nogle klinikere har udtrykt bekymring over at udføre en fuldstændig tenotomi (fuldstændig afskæring) af akillessenen, idet de frygter, at denne procedure vil forårsage skade. En ultralydsundersøgelse af børn, der havde gennemgået en akillessenotomi som led i deres klumpfodsbehandling, viste imidlertid, at senen voksede igen; de fleste sener var klinisk intakte efter 3 uger, og efter 6 uger var alle sener intakte. Perkutan tendo Achilles tenotomi er sikker, billig, effektiv og en nem kontorprocedure, der anvendes til at fremskynde korrektionen af equinusdeformitet hos idiopatiske klumpfødder med en meget lav komplikationsrate.

Tenotomi hos ældre børn er et kontroversielt område. En undersøgelse af ældre børn (7-11 år), der fik foretaget achilletenotomi, rapporterede, at ingen af deltagerne havde svaghed i gastrocnemius- eller soleus-musklerne. Den maksimale alder, hvor tenotomi kan anvendes, er imidlertid ikke blevet fastlagt, og det er blevet foreslået, at en forlængelsesprocedure med tre snit kunne anvendes i stedet for fuldstændig tenotomi hos ældre børn. Dette emne skal undersøges yderligere.

Fejl ved tenotomi

For tidlig equinuskorrektion – Forsøg på at korrigere equinus, før hælvarus og fodens supination er korrigeret, vil resultere i en vippebunddeformitet. Equinus gennem det subtalare led kan kun korrigeres, hvis calcaneus abduceres. Tenotomi er indiceret, efter at cavus, adductus og varus er fuldt ud korrigeret.

Manglende fuldstændig tenotomi – Den pludselige forlængelse med et “pop” eller “snap” signalerer en fuldstændig tenotomi. Hvis dette ikke opnås, kan det være tegn på en ufuldstændig tenotomi. Gentag tenotomi-manøvren for at sikre en fuldstændig tenotomi, hvis der ikke er noget “pop” eller “snap”.

Håndtering efter tenotomi

Gipsen efter tenotomi forbliver på i 3 uger. Forud for tenotomi er det vigtigt at sørge for at bestille bøjlen og bestille en bøjletilpasning. Foden skal være i dorsiflekteret og abduceret position for at passe i bøjlen. Den sidste gips anbringes med foden i 50-70 graders abduktion og mindst 15 graders dorsalfleksion. Efter fjernelse af den sidste gips 3 uger senere er der korrektion af cavus, adductus, varus og equinus (CAVE).

Efter gipsen ordineres en fodabduktionsortose (FAO), som bestod af et par lige høje sko og en forbundet stang, for at forhindre tilbagefald af deformitet.

Fysioterapi efter tenotomi:

Målet bør være at genoprette hvert barn til deres maksimale funktionsevne.

1. Bevægelsesomfangsøvelser :
   • i proximale led i hofte og knæ.
   • graduelt fra passiv til aktiv ved ankel – forfod og mellemfod (i samråd med den kirurg, der udfører indgrebet)
2. Vægtbærende øvelser:
   • Fokuser på sensorisk input og feedback gennem fødderne, og giv barnet mulighed for at opretholde kontakt med underlaget med fuld plantarflade.
   • Forsøg at placere barnet i neutral fodstilling før vægtbæring.
3. Styrketræning: Begynd at styrke de proximale såvel som distale muskler i de nedre lemmer.
   • Giv mulighed for legeaktiviteter som at sparke til en bold.
4. Taktil/ Proprioceptiv genoptræning:
   • Introducer forskellige teksturerede overflader for barnet og placer dem under fødderne, så barnet kan mærke og engagere sig i dem (blødt tæppe, gummimåtte, dyna disc).
   • Fremme vægtbæring også med forskellige overflader under fødderne.
5. Gentræning.
   • Rådgive forældrene om krav om passende ortoser for at opretholde korrektionen.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Behandling af idiopatisk klumpfod ved hjælp af ponseti-teknik med manipulation og seriel gipsafstøbning og kritisk evaluering heraf. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Kapitel 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutan tendo achillessenenotomi i forbindelse med behandling af equinusdeformitet hos konservativt behandlede CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5,0 5,1 Khan S & Kumar A (2010) Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long term follow-up. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Andre. Klumpfod: Ponseti Management, 3. udgave. Global Help, 2009. s13-15
7. Ponseti I. Behandling af medfødt klumpfod. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.