Jeg forstår, at jeg er ansvarlig for betaling af ambulancetjenester. Det årlige medlemsgebyr på 49 $ for Life Care Plus giver mig rabat på mine udgifter i forbindelse med ambulancetransporter, der er dækket af forsikringen (medlemsgebyr på 79 $ for dem uden forsikringsdækning) for medicinsk nødvendig ambulancetransport på jorden, der leveres af Life EMS.
GÆLDENDE DATUM:
Jeg forstår, at mit medlemskab træder i kraft ved modtagelse af fuld betaling og underskrevet medlemskontrakt, og at dækningen gælder indtil den 30. april i året efter min tilmelding.
HVIS JEG HAR EN FORSIKRING, HVEM MODTAGER BETALINGER AF SKADER:
Jeg forstår, at Life Care Plus ikke er en forsikring, og at Life Care Plus vil fakturere for betalinger fra mit forsikringsselskab eller tredjepartsorganisation (f.eks. Medicare, BCBS osv.), herunder eventuelle tillægs- eller supplerende forsikringer. Hvis forsikringsselskabet sender mig en check for ydelser leveret af LIFE EMS AMBULANCE, accepterer jeg at sende denne check omgående til LIFE EMS AMBULANCE. Jeg giver hermed tilladelse til at betale direkte til LIFE EMS for ambulancetjenester, der ellers skal betales til mig. Jeg giver enhver indehaver af medicinske eller andre oplysninger om mig tilladelse til at frigive alle oplysninger til Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), dets agenter, andre forsikringsselskaber eller LIFE EMS, som er nødvendige for at bestemme disse ydelser i fortiden, nu eller i fremtiden.
HVAD DER ER LÆGELIGT NØDVENDIGT:
Jeg forstår, at Life Care Plus-medlemskabstjenesterne er begrænset til “medicinsk nødvendig ambulancetjeneste”, defineret som det specifikke behov for ambulancetransport til og fra et hospital inden for LIFE EMS’ serviceområde i Kent, Ottawa, Kalamazoo, Newaygo, Lake, Ionia/Belding, Mason, Allegan counties, Georgetown/Hudsonville/Jamestown-områderne og det nordøstlige Van Buren County (specifik beskrivelse af dækningsområdet kan fås på LIFE EMS’ kontor), hvor brugen af alternative transportformer (kørestolsvogn, privatbil, taxi) ville være medicinsk uhensigtsmæssig i betragtning af patientens tilstand. LIFE EMS kan kræve en lægeerklæring om den medicinske nødvendighed af ambulancetransport. Jeg er klar over, at LIFE EMS kan opsige dette medlemskab, hvis der foreligger beviser for misbrug af dette program. Ambulancetransport til f.eks. lægepraksis er ikke dækket.
HVIS DER ER BEHOV FOR TJENESTE UDEN FOR LIFE EMS’ SERVICEOMRÅDE:
Jeg forstår, at hvis der er behov for ambulancetransport over lange afstande uden for LIFE EMS’ serviceområde, kan LIFE EMS opkræve mig yderligere gebyrer.
ØVRIGE TJENESTER:
Kørestols-/mobilitetstransport og andre tjenester er tilgængelige til særlige “kun for medlemmer” nedsatte priser. Kontakt venligst forretningskontoret for nærmere oplysninger.
HVEM I MIT HJEM ER DØKKET AF DETTE PROGRAM:
Life Care Plus-programmet dækker de personer, der bor i din husstand. En “husstand” defineres som dig selv og din ægtefælle, eller en enlig forælder, deres børn under 26 år, der bor på samme adresse, eller en enkeltpersonshusstand. JEG FORSTÅR, AT JEG SKAL BENYTTE LIFE EMS AMBULANCE FOR AT VÆRE BERETTIGET TIL MEDLEMSKABSFORDELE.
MEDLEMSKABSAFTALENS LØBETID:
Jeg forstår, at min første medlemskabsbetaling dækker perioden fra den dato, hvor Life EMS modtager min underskrevne kontrakt og min fulde betaling, og fortsætter indtil den 30. april i året efter min tilmelding. Medlemsgebyrerne kan ikke refunderes, heller ikke hvis jeg forsøger at opsige i løbet af en periode.
Tjener dig i hele Greater Grand Rapids, Kalamazoo/Portage, Ionia/Belding, Newaygo, Lake & Mason Co’s, Allegan, og nu Georgetown/Hudsonville/Jamestown-områder og NE Van Buren County.