1 Det normale bryst

Tag kapitlet quiz før og efter du har læst dette kapitel.

Opnå kapitlet quiz

Indhold

• Målsætninger
• Case studies
• Normalt brystudseende
• Normal brystanatomi
• Forandringer i brystet, som kan være bekymrende
• Fallstudier

Målsætninger

Når du har gennemført dette modul skal du kunne:

• Beskriv udseendet og anatomien af et normalt bryst.
• Beskriv de normale udviklingsmæssige forandringer, der sker i brystet efter fødslen, i puberteten og graviditeten samt hos ældre mennesker.
• Forstå, at knuder og forandringer i brystet kan være normale.

Casestudie 1

En bekymret mor bringer sin 11-årige datter til en klinik og klager over, at hun har bemærket en hård knude bag hendes ene brystvorte. Der er intet unormalt at mærke på den anden side. Moderen vil gerne vide, om barnets bryst er normalt, da hun selv har haft brystkræft.

1. Bør moderen være bekymret over, at hendes datter har en knude under den ene brystvorte?
2. Er det normalt at få en brystknude kun i den ene side?
3. Betyder det, at hun altid vil have det ene bryst større end det andet?
4. Vil du være mere bekymret, hvis datterens brystknude var smertefuld?

Caseundersøgelse 2

En kvinde på 22 år klager over smertefulde bryster hver måned før menstruation. Hun har også bemærket en række knuder i begge hendes bryster. Hun har altid haft indadvendte brystvorter.

1. Er det almindeligt at have smertefulde bryster?
2. Vil du være bekymret for hendes indadvendte brystvorter?
3. Hvad er den mest almindelige årsag til flere brystknuder hos en ung kvinde?
4. Hvad er ANDI?
5. I hvilken alder opstår fibroadenomer normalt?

Fallstudie 3

En kvinde på 25 år præsenterer sig 3 måneder efter fødslen af sit barn. Hun har ikke ammet. Hun klager over, at hendes bryster er blevet blødere og har ændret form.

1. Hvilke normale forandringer sker der i en kvindes bryster tidligt i graviditeten?
2. Hvilke brystforandringer kan man forvente efter graviditet og amning?
3. Kan disse forandringer forebygges, hvis moderen vælger ikke at amme?
4. Hvilke yderligere brystforandringer vil der sandsynligvis ske, når hun bliver ældre?

Normalt brystudseende

1-1 Hvad er et bryst?

Bryster er specielt modificerede kirtler i huden og er til stede hos alle spædbørn ved fødslen. Bryststørrelsen hos fosteret øges, efterhånden som graviditeten skrider frem. Derfor kan brysterne være meget små hos for tidligt fødte spædbørn.

Sædvanligvis er der et bryst til stede på hver side af brystet. Der kan dog være en eller flere accessoriske (ekstra) brystvorter eller bryster langs “brystlinjen” fra armhulen og ned til lysken. Mange dyr som f.eks. hunde har flere bryster langs denne linje.

Bemærk Bryster eller brystkirtler er til stede hos alle pattedyr.

Figur 1-1: Brystlinjen

1-2 Hvordan ser brysterne normalt ud ved fødslen?

Hos spædbørn, der er født til terminen, er brystvorten og areolaen veludviklede, og man kan mærke en lille knude, der kaldes en brystknoppe, under brystvorten. Areolen er det lyserøde område omkring brystvorten. Brystknoppen består af kirtelvæv, som er vokset på grund af tilstedeværelsen af kønshormoner hos fosteret. Brysternes udseende og tilstedeværelsen af brystknopper er det samme hos drenge og piger.

Let forstørrede bryster hos nyfødte spædbørn er normale

1-3 Ændrer brysterne sig i løbet af de første måneder af livet?

Ja. I løbet af de første måneder efter fødslen kan den ene eller begge brystknopper forstørre yderligere i et par uger og kan endda producere små mængder mælk. Disse normale forandringer i brysterne skyldes kønshormoner, der produceres af spædbarnet. Efter et par måneder produceres der ikke længere kønshormoner, og brystknoppen forsvinder.

Du må ikke forsøge at presse mælk ud, da dette kan medføre infektion i brystet.

Bemærk Hos det normale foster og det nyfødte spædbarn produceres kønshormoner af æggestokkene, testiklerne og binyrerne.

1-4 Hvad sker der med brysterne i puberteten?

I ca. 10-årsalderen begynder det kvindelige barns æggestokke at producere kønshormonerne østrogen og progesteron. Dette kaldes puberteten. Kønshormonerne får brysterne til at begynde at udvikle sig med en forstørrelse af brystvorten og areolaen. Der udvikles en brystknoppe under brystvorten og areolaen. Disse normale forandringer forekommer normalt i begge bryster på samme tid. Det er almindeligt, at brystknopperne er ømme.

1-5 Er det unormalt, hvis det ene bryst begynder at udvikle sig hurtigere end det andet?

Nej. Den ene brystknoppe kan begynde at udvikle sig først, så brysterne er af forskellig størrelse (de er asymmetriske). Dette er normalt og almindeligt. Med tiden vil begge bryster vokse i størrelse normalt. Der er ingen grund til at bekymre sig om, at brystknuden er ondartet, da brystkræft ikke udvikles hos piger i puberteten.

Asymmetriske bryster er almindelige i puberteten.

1-6 Hvornår er brystudviklingen i puberteten afsluttet?

Sædvanligvis når brysterne deres normale form ved ca. 18 års alderen. Nogle personer har større bryster end andre. Bryststørrelsen følger normalt en tendens i familien.

1-7 Er en kvindes bryster normalt begge lige store?

Mere end 50 % af kvinderne har det ene bryst, der virker lidt større end det andet. Denne lette asymmetri er normal.

1-8 Hvad sker der med brysternes udseende i det tidlige voksenliv?

Brysterne kan fortsætte med at blive større og begynde at hænge ned, selv om kvinden ikke er gravid. Denne ændring i brystets størrelse og form er normal.

Figur 1-2: De normale stadier i brystets udvikling

Normal brystanatomi

1-9 Hvad er formen på det normale bryst?

Brystet er formet som en pære, og halen af brystvæv strækker sig under armen. Nogle kvinder har brystvæv, der kan mærkes i armhulen. Dette kan være mere mærkbart under graviditet.

Figur 1-3: Formen på det normale bryst

1-10 Hvordan er det normale bryst opbygget?

Brystet består af:

• Niplen
• Areolen
• Omkring 10 eller flere lapper
• Støtte- og fedtvæv

Figur 1-4: De normale strukturer i det voksne bryst

1-11 Hvordan ser en normal brystvorte og areola ud?

Nippel-areola-komplekset (NAC) består af brystvorten, som normalt stikker ud, og den omgivende pigmenterede areola. Under huden på areolaen er der en cirkel af muskler, som trækker sig sammen, når brystvorten eller areolaen berøres. Areolaen har svedkirtler, der kan ses som let hævede blege prikker.

Bemærk Cirkulære muskelfibre omgiver brystvorten. Det er normalt at have små knuder på areolaen, som er åbningerne til Montgomerys tuberkler.

Nippel-areola-komplekset (NAC) består af både brystvorten og den omkringliggende areola.

Figur 1-5: Udseendet af det normale brystvorte-areola-kompleks

1-12 Hvad er lobernes funktion?

Loberne (der består af mange lobler) er kirtelstrukturer. De store lober løber ud i kanaler, som munder ud i brystvorten. Under graviditeten (og hos nyfødte spædbørn) producerer loberne mælk.

Figur 1-6: Lapperne løber ud i kanaler, der munder ud i brystvorten

1-13 Hvorfor er støtte- og fedtvævet i brystet vigtigt?

Støttevævet er med til at give brystet dets form, mens mængden af fedtvæv bestemmer brystets størrelse. Både støtte- og fedtvævet (stroma) findes omkring lapperne. Mængden af støtte- og fedtvæv varierer enormt fra person til person.

Den grundlæggende anatomi i det mandlige bryst er den samme som i det kvindelige bryst, men brysterne bliver normalt ikke større i puberteten.

Bemærk Brystforstørrelse i puberteten hos mænd kaldes gynaekomasti. Dette kan give anledning til forlegenhed, men forsvinder som regel i løbet af få måneder uden nogen behandling. Den forekommer almindeligvis kun i det ene bryst.

1-14 Hvorfor er lymfedrænage af brysterne vigtig?

Alle organer i kroppen bruger både blod- og lymfesystemet til at dræne væske fra vævene. På den måde hjælper lymfesystemet med at fjerne uønskede celler og affaldsstoffer (nedbrydningsprodukter). Lymfekarrene (lymfekar) dræner lymfe (vævsvæske) til lokale lymfeknuder, der fungerer som si og fjerner unormale celler, som enten kan være infektiøse celler eller kræftceller. Hvis en kræftsygdom udvikler sig i et organ, er det næste sted, den normalt vil sprede sig til, den drænende lymfeknude. Brystet dræner normalt til lymfeknuderne i armhulen (axilla), men kan lejlighedsvis dræne til lymfeknuderne i brystet. Det er derfor vigtigt altid at føle efter axillær lymfeknuder, når man undersøger et bryst.

Alle kvinder med en brystlidelse bør også få undersøgt armhulen.

1-15 Hvordan påvirkes brysterne af en kvindes menstruationscyklus?

Brysterne ændrer sig med menstruationscyklus, da brysterne påvirkes af mængden af producerede kønshormoner. Hver måned øges brysternes størrelse, indtil menstruationen begynder. Når menstruationen begynder, falder brysterne i størrelse. Hvis en kvinde har klumpede bryster, har knuderne også en tendens til at blive større før menstruationen. Derfor er det nemmere at undersøge et bryst efter menstruationens ophør og før cyklusdag 14 (dvs. 14 dage efter menstruationens start), hvor brysterne igen begynder at blive større.

1-16 Hvordan ændrer brysterne sig under graviditeten?

Under graviditeten fordobles brysternes størrelse og vægt under påvirkning af store mængder kønshormoner, der produceres af moderen og fosteret. Forandringerne begynder meget tidligt i graviditeten, og brystforstørrelse og ømhed kan være det første symptom på graviditet. Størrelsen af lapperne øges drastisk. Brystvorterne kan stikke mere ud, og areolaen kan blive større og mere pigmenteret.

Bemærk Blodtilførslen til brysterne øges, og venerne kan blive mere tydelige.

Forandringer i brysterne med ømhed kan være det første symptom på graviditet.

1-17 Hvordan ændrer brysterne sig under amning?

Kolostrum kan være til stede lige før fødslen, men mælkeproduktionen øges først et par dage efter, at barnet er født. Mælkeproduktionen fortsætter, så længe spædbarnet stadig ammer. Når spædbarnet holder op med at amme, falder mælkeproduktionen hurtigt i løbet af nogle få dage.

Bemærk Hormonet prolaktin resulterer i mælkeproduktion, mens sekretionen af oxytocin under amningen resulterer i den såkaldte “let down-refleks”, hvor mælken drypper fra begge brystvorter.

1-18 Hvilke forandringer ses efter amning?

Brysterne falder i størrelse og kan gå tilbage til den størrelse, de havde før graviditeten, men kanalerne forbliver de samme. Størrelsen afhænger af, hvor meget vægt der er taget på, og større bryster skyldes mere fedt. Brysterne er generelt mere hængende end før graviditeten. Den mørkere brystvorte og areola forbliver.

Der kan stadig udtrykkes små mængder mælk hos en kvinde, der ikke ammer.

Disse ændringer i brysternes størrelse og form ses efter graviditeten, selv om kvinden ikke har ammet sit spædbarn.

1-19 Hvordan ændrer brysterne sig, når en kvinde bliver ældre?

Efter 35-årsalderen begynder brystvævet at skrumpe (involuere). Kirtelvævet i lapperne begynder at blive spildt og erstattes først af fibrøst væv og cyster og senere af fedt.

Når en kvindes æggestokke holder op med at producere kønshormoner i en alder af ca. 50 år, går hun i overgangsalderen. Dette medfører, at loberne falder endnu mere i størrelse og bliver erstattet af fedtvæv. Brysterne har tendens til at blive blødere og hænge mere ned (hængende eller ptotisk).

Brug af hormonerstatningsterapi (HRT) bremser denne aldringsproces. Generelt bliver brysterne større og blødere (på grund af øget fedt), når en kvinde bliver ældre.

Efter overgangsalderen bliver brysterne blødere.

Forandringer i brystet, som kan være bekymrende

1-20 Hvilke normale brystforandringer kan blive et problem?

Der er en række normale forandringer i brystet, som ikke er maligne (kræft), men som kan resultere i dannelse af knuder. Disse forandringer betegnes som aberrationer i normal udvikling og involution eller ANDI. Disse er vigtige, da det kan være vanskeligt at afgøre, om forandringer i et bryst skyldes ANDI eller alvorlig sygdom som f.eks. kræft.

Bemærk En aberration er ikke en abnormitet, sygdom eller kræft, men en variation af det normale, som kan forårsage symptomer og tegn, som kan være af klinisk betydning både for kvinder og sundhedspersonale. ANDI er et begreb, der anvendes til at omfatte de fleste godartede brysttilstande.

Aberrationer af normal udvikling og involution (ANDI) er almindelige og kan give anledning til klinisk bekymring.

1-21 Hvordan gribes disse normale brystforandringer bedst an?

Det er nyttigt at inddele kvinder med brystforandringer i tre alderskategorier:

• Udviklingsmæssige forandringer, der forekommer i de tidlige år hos unge kvinder (15 til 25 år)
• Forandringer som følge af menstruationscyklusaktivitet, der forekommer i de modne reproduktive år (25 til 45 år)
• Forandringer der forekommer i brystinvolutionsfasen (35 til 55 år eller senere hos kvinder, der er i hormonbehandling)

Alle ændringer i disse tre alderskategorier skyldes hormonelle virkninger i brysterne. Da de cykliske hormonelle forandringer fortsætter i længere tid i de modne reproduktive år, er ANDI mest almindelige hos disse kvinder.

De normale forandringer, der finder sted i en kvindes bryst, er bestemt af alderen.

1-22 Hvilke forandringer sker i de tidlige år?

• Fibroadenomer
• Store bryster
• Inverterede brystvorter

1-23 Hvad er fibroadenomer?

Fibroadenomer (eller fibroadenomata) er smertefri, godartede knuder, der dannes på grund af overdreven udvikling af loberne. De ses normalt hos unge kvinder mellem 15 og 25 år, men kan forekomme hos ældre kvinder. Det er ualmindeligt at få et nyt fibroadenom efter en alder af 35 år. De opstår ofte hos unge kvinder, men kan først blive opdaget, når brystet bliver blødere. Fibroadenomer kan først blive opdaget ved ultralydsscanning eller mammografi.

Mange kvinder har mere end ét fibroadenom. De vokser som regel til 1-2 cm i størrelse. Da de er lavet af brystvæv, vil de stige eller falde i størrelse i takt med, at brystets størrelse ændrer sig. Derfor kan de vokse i størrelse under graviditet. Af og til bliver et fibroadenom meget stort (kæmpefibroadenom).

Et fibroadenom føles som regel glat og er meget bevægeligt.

Det er meget vigtigt at stille en korrekt diagnose af fibroadenom, da det kan føles på samme måde som en brystkræft.

Den korrekte diagnose af et fibroadenom er vigtig, da en brystkræft kan føles som et fibroadenom.

Figur 1-7: Udseendet af et fibroadenom

Figur 1-8: Det nodulære udseende af et fibroadenom. Godartede knuder (som f.eks. fibroadenomer) ligger inden for normalt brystvæv.

1-24 Hvornår anses brysterne for at være for store?

Bryststørrelsen afhænger af mængden af fibrøst og fedtvæv. Der er en stor variation i voksnes bryststørrelse. Hvad der betragtes som normalt, varierer også mellem forskellige grupper af mennesker. Nogle bryster fortsætter med at vokse efter puberteten, og en for stor bryststørrelse kan være et problem og forårsage utilfredshed og forlegenhed.

1-25 Hvordan ser en normal brystvorte ud?

Der er et bredt spektrum af normal brystvorteform og -størrelse. Form og farve ændrer sig ofte under graviditeten. Det er almindeligt og kan være helt normalt at have en inverteret (indadvendt vendt) brystvorte. Det er dog unormalt, hvis en brystvorte pludselig bliver indadvendt, da dette kan være et tegn på brystkræft. Eksem på brystvorten er også unormalt.

1-26 Hvilke forandringer kan forekomme i de modne reproduktive år?

Den mest almindelige normale forandring er brystsmerter (mastalgi), som normalt er værre i dagene før menstruationens start.

1-27 Hvilke forandringer kan forekomme i brystinvolutionsfasen?

• Cystedannelse
• Duct ectasia (dilatation af kanalerne)
• Nipple inversion

1-28 Hvad er brystcyster, og hvornår opstår de?

Væskefyldte cyster er almindelige hos kvinder mellem 35 og 55 år. De opstår normalt før overgangsalderen og er sjældne efter overgangsalderen. De kan være smertefulde eller ømme, især før menstruationerne. De føles glatte. Ofte er der mere end én cyste.

Figur 1-9: Bryst med cyste

1-29 Hvad er ductus ectasia, og hvornår opstår det?

Hvisst efter overgangsalderen. Den skyldes udvidede kanaler under brystvorten, hvilket kan resultere i et ikke-blodigt brystvorteudflåd eller en indadvendt brystvorte. Kanalerne udvider sig, når de nærmer sig brystvorten. Væske kan løbe ud af kanalen og forårsage ardannelse bag brystvorten og en omvendt brystvorte. Udflåd fra brystvorten kan være et tegn på kræft.

Både en omvendt brystvorte og udflåd fra brystvorten kan være tegn på brystkræft.

Fallstudie 1

En bekymret mor bringer sin 11-årige datter til en klinik og klager over, at hun har bemærket en hård knude bag hendes ene brystvorte. Der er intet unormalt at mærke på den anden side. Moderen vil gerne vide, om barnets bryst er normalt, da hun selv har haft brystkræft.

Bør moderen være bekymret over, at hendes datter har en knude under den ene brystvorte?

Nej. En knude under brystvorten hos en pige på 11 år er et tidligt tegn på pubertet.

Er det normalt kun at få en brystknude på den ene side?

Ja. Asymmetrisk brystudvikling er meget almindelig.

Betyder det, at hun altid vil have det ene bryst større end det andet?

Nej. Yderligere brystudvikling bør være normal. Mange voksne kvinder har dog det ene bryst lidt større end det andet.

Vil du være mere bekymret, hvis datterens brystknude var smertefuld?

Nej. Normalt brystvæv kan være smertefuldt.

Casestudie 2

En kvinde på 22 år klager over smertefulde bryster hver måned før sin menstruation. Hun har også bemærket en række knuder i begge hendes bryster. Hun har altid haft omvendte brystvorter.

Er det almindeligt at have smertefulde bryster?

Smertefulde eller ømme bryster (mastalgi) er en almindelig klage i dagene før menstruation. Disse symptomer forsvinder normalt, når menstruationen begynder.

Vil du være bekymret for hendes indadvendte brystvorter?

Nej, da de har været til stede siden puberteten.

Hvad er den hyppigste årsag til flere brystknuder hos en ung kvinde?

Fibroadenomer. Denne tilstand er et eksempel på ANDI.

Hvad er ANDI?

Abvigelser i den normale udvikling og involution. Dette er almindelige brystforandringer, der ses hos normale kvinder. De er vigtige, da de kan give anledning til klinisk bekymring for både kvinden og det kliniske personale.

I hvilken alder opstår fibroadenomer normalt?

Sædvanligvis mellem 15 og 25 år.

Casestudie 3

En kvinde på 25 år præsenterer sig 3 måneder efter fødslen af sit barn. Hun har ikke ammet. Hun klager over, at hendes bryster er blevet blødere og har ændret form.

Hvilke normale forandringer sker der i en kvindes bryster tidligt i graviditeten?

Brysterne udvider sig og bliver ømme. Dette kan være de tidligste symptomer på graviditet. På grund af høje niveauer af kønshormoner vokser brystflipperne i størrelse, mens brystvorten og areolaen bliver mørkere.

Hvilke brystforandringer kan man forvente efter graviditet og amning?

Brysterne vender tilbage til deres normale størrelse, medmindre kvinden har taget på i vægt. De bliver blødere og har tendens til at hænge.

Kan disse forandringer forhindres, hvis moderen vælger ikke at amme?

Nej, da disse normale forandringer vil forekomme, selv om kvinden ikke har ammet.

Hvilke yderligere brystforandringer kan forventes at forekomme, når hun bliver ældre?

Efter 35-årsalderen begynder brystvævet at skrumpe (involuere), da loberne begynder at blive spildte. Brysternes størrelse kan dog øges på grund af øget fedtmasse.