U všech pacientů:
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nezbytnou ke kontrole příznaků (viz bod 4.2 a níže uvedená gastrointestinální a kardiovaskulární rizika). Pacienti dlouhodobě léčení NSAID by měli být pod pravidelným lékařským dohledem za účelem sledování nežádoucích účinků.
Starší pacienti:
U starších a/nebo oslabených pacientů je zvýšená frekvence nežádoucích účinků NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.2 – Dávkování a způsob podání). Dlouhodobé užívání NSAID u těchto pacientů se nedoporučuje. Pokud je nutná dlouhodobá léčba, pacienti by měli být pravidelně kontrolováni.
Antipyretické a protizánětlivé účinky naproxenu mohou snižovat horečku a zánět, čímž se snižuje jejich užitečnost jako diagnostických příznaků.
Respirační poruchy:
Při podávání pacientům trpícím nebo s předchozí anamnézou bronchiálního astmatu nebo alergického onemocnění je nutná opatrnost, protože bylo hlášeno, že NSAID u těchto pacientů precipitují bronchospasmus.
Selhání ledvin v souvislosti se sníženou tvorbou prostaglandinů:
Podávání NSAID může způsobit na dávce závislé snížení tvorby prostaglandinů a precipitovat selhání ledvin. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, srdeční poruchou, poruchou funkce jater, pacienti užívající diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antagonisty receptoru angiotenzinu II a starší pacienti. U těchto pacientů by měla být rovněž sledována funkce ledvin (viz také bod 4.3 – Kontraindikace)
Použití u pacientů s poruchou funkce ledvin:
Jelikož se naproxen ve velké míře (95 %) vylučuje močí prostřednictvím glomerulární filtrace, měl by se u pacientů s výrazně zhoršenou funkcí ledvin používat s velkou opatrností a u těchto pacientů se doporučuje sledování sérového kreatininu a/nebo clearance kreatininu. Naproxen je kontraindikován u pacientů, kteří mají výchozí clearance kreatininu nižší než 30 ml/min. U některých pacientů, konkrétně u těch, u nichž je zhoršen průtok krve ledvinami, např. při depleci extracelulárního objemu, jaterní cirhóze, restrikci sodíku, městnavém srdečním selhání a již existujícím onemocnění ledvin, by měla být před léčbou naproxenem a v jejím průběhu zhodnocena funkce ledvin. Do této kategorie by mohli spadat i někteří starší pacienti, u nichž lze očekávat zhoršenou funkci ledvin, a pacienti užívající diuretika. Mělo by se zvážit snížení denní dávky, aby se zabránilo možnosti nadměrné kumulace metabolitů naproxenu u těchto pacientů.
Haemodialýza nesnižuje plazmatickou koncentraci naproxenu z důvodu vysokého stupně vazby na bílkoviny.
Účinky na ledviny:
V souvislosti s naproxenem byly hlášeny poruchy funkce ledvin, selhání ledvin, akutní intersticiální nefritida, hematurie, proteinurie, nekróza ledvinných papil a příležitostně nefrotický syndrom.
Použití u pacientů s poruchou funkce jater:
Chronické alkoholické onemocnění jater a pravděpodobně i jiné formy cirhózy snižují celkovou plazmatickou koncentraci naproxenu, ale plazmatická koncentrace nevázaného naproxenu je zvýšená. Důsledek tohoto zjištění pro dávkování naproxenu není znám, ale je rozumné používat nejnižší účinnou dávku.
Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčiv se může objevit zvýšení jednoho nebo více testů jaterních funkcí. Jaterní abnormality mohou být spíše důsledkem přecitlivělosti než přímé toxicity. Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků byly u tohoto přípravku hlášeny závažné jaterní reakce, včetně žloutenky a hepatitidy (některé případy hepatitidy byly smrtelné). Byla hlášena zkřížená reaktivita.
Použití u pacientů s kardiovaskulárním postižením:
U pacientů s hypertenzí a/nebo srdečním selháním v anamnéze je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Ačkoli retence sodíku nebyla v metabolických studiích hlášena, je možné, že pacienti s pochybnou nebo zhoršenou srdeční funkcí mohou být při užívání naproxenu více ohroženi.
Krvácení z gastrointestinálního traktu, ulcerace a perforace:
Krvácení z gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech NSAID kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich nebo s předchozí anamnézou závažných gastrointestinálních příhod.
Riziko GI krvácení, ulcerace nebo perforace je vyšší se zvyšujícími se dávkami NSAID, u pacientů s anamnézou vředu, zejména pokud je komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), a u starších osob. Tito pacienti by měli zahájit léčbu nejnižší dostupnou dávkou. U těchto pacientů by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy) a také u pacientů vyžadujících současné podávání nízkých dávek aspirinu nebo jiných léků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz bod 4.5).
Bylo zjištěno, že pacienti s projevy dyspepsie dobře snášejí naproxen s jinými podobnými přípravky. Přesto byly u pacientů léčených naproxenem hlášeny epizody gastrointestinálního krvácení.
Pacienti s gastrointestinální toxicitou v anamnéze, zejména starší, by měli hlásit jakékoli neobvyklé břišní příznaky (zejména gastrointestinální krvácení) zejména v počátečních fázích léčby.
Je třeba doporučit opatrnost u pacientů, kteří současně užívají léky, které by mohly zvýšit riziko gastrotoxicity nebo krvácení, jako jsou kortikosteroidy nebo antikoagulancia, např. warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo protidestičkové látky, např. aspirin (viz bod 4.).5 – Interakce).
Pokud se u pacientů užívajících naproxen objeví krvácení z trávicího traktu nebo ulcerace, léčba by měla být vysazena
Naproxen by měl být podáván pod přísným dohledem pacientům s gastrointestinálním onemocněním v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože může dojít ke zhoršení těchto stavů (viz bod 4.).8 – Nežádoucí účinky).
SLE a smíšené onemocnění pojivové tkáně:
U pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) a smíšeným onemocněním pojivové tkáně může být zvýšené riziko aseptické meningitidy (viz bod 4.8 – Nežádoucí účinky).
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
U pacientů s hypertenzí a/nebo mírným až středně závažným městnavým srdečním selháním v anamnéze je nutné odpovídající sledování a poradenství, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Klinické studie a epidemiologické údaje naznačují, že užívání koxibů a některých NSAID (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s malým zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Ačkoli údaje naznačují, že užívání naproxenu (1000 mg denně) může být spojeno s nižším rizikem, určité riziko nelze vyloučit.
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, městnavým srdečním selháním, prokázanou ischemickou chorobou srdeční, periferním arteriálním onemocněním a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním by měli být naproxenem léčeni pouze po pečlivém zvážení. Podobnou úvahu je třeba provést před zahájením dlouhodobé léčby pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus a kouření).
Hematologičtí
Pacienti, kteří mají poruchy koagulace nebo jsou léčeni léky, které interferují s hemostázou, by měli být pečlivě sledováni, pokud jsou jim podávány přípravky obsahující naproxen.
Pacienti s vysokým rizikem krvácení nebo pacienti užívající plnou antikoagulační léčbu (např. deriváty dikumarolu) mohou být vystaveni zvýšenému riziku krvácení, pokud jsou jim současně podávány přípravky obsahující naproxen.
Naproxen snižuje agresivitu krevních destiček a prodlužuje dobu krvácení. Tento účinek je třeba mít na paměti při stanovení doby krvácení.
Anafylaktické (anafylaktoidní) reakce
U citlivých jedinců se mohou vyskytnout reakce z přecitlivělosti. Anafylaktické (anafylaktoidní) reakce se mohou vyskytnout jak u pacientů s anamnézou přecitlivělosti nebo expozice aspirinu, jiným nesteroidním protizánětlivým lékům nebo přípravkům obsahujícím naproxen, tak i bez ní. Mohou se také vyskytnout u jedinců s anamnézou angioedému, bronchospastické reaktivity (např. astmatu), rinitidy a nosních polypů.
Anafylaktoidní reakce mohou mít stejně jako anafylaxe fatální průběh.
Steroidy
Pokud je dávka steroidů během léčby snížena nebo vyřazena, je třeba dávku steroidů snižovat pomalu a pacienty pečlivě sledovat, zda se u nich neprojeví nežádoucí účinky, včetně nedostatečnosti nadledvin a zhoršení příznaků artritidy.
Oční účinky
Studie neprokázaly změny na oku, které by bylo možné přičíst podávání naproxenu. Ve vzácných případech byly u uživatelů NSAID včetně naproxenu hlášeny nežádoucí oční poruchy včetně papilitidy, retrobulbární optické neuritidy a edému papily, ačkoli nelze stanovit vztah příčiny a účinku; proto by pacienti, u kterých se během léčby přípravky obsahujícími naproxen objeví poruchy zraku, měli podstoupit oftalmologické vyšetření.
Dermatologické
V souvislosti s užíváním NSAID byly velmi vzácně hlášeny závažné kožní reakce, některé z nich fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Zdá se, že pacienti jsou těmito reakcemi nejvíce ohroženi na počátku léčby: k nástupu reakcí dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. Naproxen by měl být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti.
Kombinace s jinými NSA
Kombinace přípravků obsahujících naproxen a jiných NSA, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2, se nedoporučuje z důvodu kumulativního rizika vyvolání závažných nežádoucích účinků souvisejících s NSA.
Obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, celkovým deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat.
Obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné tabletě, tj. v podstatě „bez sodíku“
.