Invazivní karcinom

Invazivní karcinom bez zvláštního typu (IC-NST)

Synonyma-invazivní duktální karcinom (IDC); duktální; IDC jinak neurčený (NOS).

IC-NST je diagnostikován na základě vyloučení speciálních typů karcinomu prsu; znaky svědčící pro speciální typ mohou tvořit pouze do 50 % léze. Neexistují žádné definující inkluzní charakteristiky této skupiny.

Zátěž: Diagnóza IC-NST představuje největší podíl karcinomů prsu, protože zahrnuje všechny případy, které nespadají do takzvaných kategorií „zvláštního typu“; podle zpráv se tento podíl pohybuje od 40 % do 75 %. Pětileté přežití po stanovení diagnózy IC-NST se pohybuje mezi 70 a 90 %.

Rizikové faktory: K riziku vzniku rakoviny prsu přispívá mnoho faktorů, včetně genetického rizika, životního prostředí a životního stylu. Především zvyšující se věk a ženské pohlaví představují riziko, stejně jako předchozí anamnéza invazivního nebo benigního onemocnění. U rakoviny prsu je obzvláště důležité genetické riziko, kdy novotvary vznikají v důsledku dědičných mutací v genech s vysokou penetrancí, jako jsou BRCA1 a BRCA2. Za účelem identifikace genetických lokusů spojených s rizikem rakoviny prsu bylo provedeno velké množství asociačních studií (GWAS), které k dnešnímu dni čítají více než 100 různých lokusů, včetně specifických podtypů rakoviny prsu. Různá rizika vyplývající z genetického stavu v různých lokusech byla nedávno spojena do polygenního rizikového skóre pro nositelky mutace BRCA1/2, které by mohlo zlepšit současné algoritmy pro predikci rizika a lépe informovat o současném řízení rizika rakoviny. Předpokládá se, že radiace a expozice chemickým látkám přispívají k mírnému zvýšení rizika rakoviny prsu, zatímco na míru rizika mají stále větší negativní vliv faktory životního stylu, jako je konzumace alkoholu, vysoká adipozita a snížená úroveň fyzické aktivity. Reprodukční anamnéza vykazuje silnou souvislost s rizikem rakoviny prsu; u žen s časným nástupem menarché, které jsou nuliparní nebo mají pozdní věk prvního porodu či pozdní nástup menopauzy, je častěji diagnostikována rakovina prsu. Ochranné účinky jsou specifické pro stav hormonálních receptorů; časný věk prvního úplného porodu chrání pouze před rakovinou prsu pozitivní na ER (estrogenové receptory). Kdysi se mělo za to, že kojení má silně protektivní účinek na riziko, nicméně tento účinek není tak jednoznačný, jak se původně předpokládalo, a nejdůležitější může být dlouhodobé, kumulativní kojení. Parita a laktace mění endogenní hormonální profily a ukončení menstruace (do jisté míry i během kojení) minimalizuje expozici tkání vyšším hladinám estrogenů. Třídy steroidů, jako jsou androgeny, estrogeny a progestageny, skutečně hrají důležitou roli při vzniku rakoviny prsu. Kromě účinků endogenních hormonů mění riziko vzniku rakoviny prsu u žen také exogenní hormony. Bylo různě prokázáno, že perorální antikoncepce a nitroděložní tělíska uvolňující hormony mění riziko rakoviny prsu u žen. Změna složení perorální antikoncepce pravděpodobně zlepšila stav rizika, stejně jako u postmenopauzální hormonální substituční terapie, nicméně riziko ovlivňují i další proměnné, jako je délka léčby. Nedávné změny formulací je třeba ještě prospektivně vyhodnotit.

Patologie: Diagnóza IC-NST je založena na vyloučení všech „speciálních typů“; IC-NST představuje soubor všech ne-„speciálních“ karcinomů prsu. Za tímto účelem neexistují žádná další kritéria pro zařazení a termín IC-NST může zahrnovat nádory všech typů okrajů (infiltrativní, tlačící) a architektury (provazce, trabekuly, shluky, solidní růst). Na buněčné úrovni pokračuje variabilita, jádra jsou buď uniformní, nebo pleomorfní; s prominujícími jádry nebo bez nich; případně s hojnou cytoplazmou. Mitózy mohou být rozsáhlé nebo vzácné.

Molekulární patologie a genetika: Vzhledem k tomu, že diagnóza je stanovena na základě vyloučení, neexistují žádné charakteristické znaky molekulární patologie, které by stály za zmínku; IC-NST totiž zahrnuje celou škálu molekulárních znaků. Studie profilování genové exprese ukázaly, že profily nádorů IC-NST lze stratifikovat do různých vlastních podtypů, jako jsou bazální, HER2 a luminální (A a B), což je přístup, který byl rozvinut do prognostického testu pomocí panelu nanoString (ProSigna®). V přelomové studii International Cancer Genome Consortium byly sekvenovány celé genomy 560 karcinomů prsu a identifikováno 93 somatických genů pro karcinom prsu. Spolu s průkopnickou prací konsorcia The Cancer Genome Atlas je zřejmé, že mezi nejčastěji změněné řídicí geny u karcinomu prsu patří: TP53, PIK3CA, MYC, CCND1, PTEN a ERBB2. Tyto mutace slouží k aktivaci signální dráhy PI3 kinázy/AKT a k potlačení dráhy JUN/MAPK, což jsou kritické dráhy při vývoji rakoviny prsu. Byla také definována krajina mutačních signatur, přičemž bylo identifikováno 12 signatur záměn bází a 6 signatur přestaveb, což mimo jiné zdůrazňuje význam procesů opravy poškození DNA a mutačních signatur BRCA1 a BRCA2 u karcinomu prsu.

Mikroprostředí včetně imunitní odpovědi: Mikroprostředí nádoru prsu zahrnuje extracelulární matrix, rozpustné faktory (cytokiny, hormony) a různé typy buněk včetně fibroblastů, endoteliálních buněk a imunitních buněk. IC-NST se může projevovat spektrem imunitních infiltrátů (od řídkých po prudké).

Prognostické a prediktivní biomarkery: Nejznámějšími prognostickými biomarkery u karcinomu prsu jsou ER (estrogenový receptor), PR (progesteronový receptor) a HER2 (receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2). Exprese těchto markerů se hodnotí pomocí imunohistochemie a in situ hybridizace a tvoří součást zlatého standardu diagnostické patologie prsu a vlastně i klinických parametrů pro management. Pozitivní exprese těchto biomarkerů koreluje s dobrou prognózou pacientky. Pacientky klasifikované jako triple negativní pro všechny tři markery mají obvykle špatnou prognózu. ER a HER2 jsou rovněž klasifikovány jako prognostické biomarkery, přičemž pozitivní exprese ER indikuje použití antiestrogenové terapie, jako jsou selektivní modulátory estrogenových receptorů (např. tamoxifen), selektivní degradátory estrogenových receptorů (např. fulvestrant) a inhibitory aromatázy (např. anastrazol). Za předpokladu, že nádor má významnou amplifikaci genové dávky v lokusu ERBB2 (HER2), lze předepsat Herceptin nebo jiný lék zaměřený na HER2. Probíhají studie zkoumající účinnost buď tyrozinkinázových malomolekulárních inhibitorů, nebo monoklonálních protilátek zaměřených na mutovaný EGFR, zejména u trojnásobně negativního karcinomu prsu.

Široce se uplatňuje také Nottinghamský prognostický index, což je algoritmus založený na hodnocení velikosti nádoru, počtu pozitivních uzlin a stupně nádoru. Vytvořené skóre koreluje s mírou pětiletého přežití. Významné studie profilování genové exprese publikované před více než 15 lety definovaly vnitřní podtypy karcinomu prsu luminální A, luminální B, HER2-enriched a basal-like, převážně na základě proliferace a cest souvisejících s hormony. Profilování exprese mRNA na základě arrayí určilo panel 50 genů (PAM50) pro zpřesnění této stratifikace, ale poměrně široce se používají také imunohistochemické surogáty, které byly přijaty konsensem odborníků ze St Gallen. Čtyři vlastní podtypy jsou prognostické a spolu s velikostí nádoru a stavem lymfatických uzlin jsou hlavními faktory předpovídajícími výsledek u pacientek s karcinomem prsu. Na klinice je k dispozici řada molekulárních diagnostických znaků, které jsou různě schopné předpovědět pravděpodobný přínos chemoterapie, nebo ještě kritičtěji, zda by upuštění od adjuvantní chemoterapie ovlivnilo výsledek pacientky. Testy zahrnují MammaPrint®, OncotypeDx®, ProSigna®, EndoPredict® a MapQuant Dx™ a mají řadu kritérií pro zařazení do testu v závislosti na patologických vlastnostech, jako je stav ER, pozitivita lymfatických uzlin a časné stadium nádoru.

.