Hodnocení maligního ascitu

Úvod Maligní ascites je hromadění tekutiny v břiše v důsledku přímého působení nádorového onemocnění. Tento Fast Fact podává přehled o příčinách a diagnostice maligního ascitu. Fast Fact #177 se bude zabývat jeho léčbou.

Patofyziologie Patofyziologie maligního ascitu není zcela objasněna. Mezi přispívající mechanismy patří nádorová obstrukce lymfatické drenáže, zvýšená vaskulární permeabilita, nadměrná aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron, produkce neoplastické tekutiny a produkce metaloproteináz, které degradují extracelulární matrix. Ke kompresi portální žíly může dojít také v důsledku metastatické invaze do jater, což vede k hromadění peritoneální tekutiny.

Přirozený průběh Nejčastějšími nádory spojenými s ascitem jsou adenokarcinomy vaječníků, prsu, tlustého střeva, žaludku a slinivky břišní. Medián přežití po stanovení diagnózy maligního ascitu se pohybuje v rozmezí 1-4 měsíců; u karcinomů vaječníků a prsu je přežití schopno být delší, pokud je k dispozici systémová protinádorová léčba.

Prezentace a diagnostika Mezi příznaky patří nafouknutí břicha, nevolnost, zvracení, časná sytost, dušnost, otoky dolních končetin, zvýšení hmotnosti a snížená pohyblivost. Nález při fyzikálním vyšetření může zahrnovat distenzi břicha, vyklenutí boků, posunující se tupost a vlnu tekutiny. Prostý rentgenový snímek břicha není specifický, ale může vykazovat zamlžený vzhled nebo vzhled „broušeného skla“. Ultrazvukové nebo CT vyšetření může potvrdit přítomnost ascitu a také prokázat, zda je tekutina lokalizována v diskrétních oblastech peritoneální dutiny.

Existuje mnoho potenciálních příčin ascitu u pacienta s nádorovým onemocněním: peritoneální karcinomatóza, maligní obstrukce drenážních lymfatik, trombóza portální žíly, zvýšený tlak v portální žíle v důsledku cirhózy, městnavé srdeční selhání, konstriktivní perikarditida, nefrotický syndrom a peritoneální infekce.

V závislosti na klinickém obrazu a očekávaném přežití je obvykle indikováno diagnostické hodnocení, protože ovlivní prognózu i léčebný přístup. Mezi klíčová vyšetření patří stanovení hladiny albuminu a bílkovin v séru a současná diagnostická paracentéza, při níž se kontroluje počet bílých krvinek v ascitické tekutině, albumin, bílkoviny a cytologie.

Klasifikace Stará klasifikace exsudativního versus transsudativního ascitu byla aktualizována pomocí gradientu albuminu v séru a ascitu (SAAG).

SAAG = (koncentrace albuminu v séru) – (koncentrace albuminu v ascitické tekutině).

A SAAG > 1,1 g/dl indikuje ascites způsobený alespoň částečně zvýšeným portálním tlakem s přesností 97 %. To se nejčastěji vyskytuje u pacientů s cirhózou, jaterní kongescí, CHF nebo trombózou portální žíly.

A SAAG < 1,1 g/dl neindikuje portální hypertenzi s přesností 97 %; nejčastěji se vyskytuje u peritoneální karcinomatózy, infekčního procesu peritonea, nefrotického syndromu nebo malnutrice/hypoalbuminemie.

Cytologické hodnocení je přibližně 97% senzitivní v případech peritoneální karcinomatózy, ale nepomáhá při detekci jiných typů maligního ascitu v důsledku masivních jaterních metastáz nebo maligní obstrukce lymfatických cév.

1. Thomas J, von Gunten CF. Diagnostika a léčba ascitu. In: Sborník příspěvků k problematice ascitu: Berger AM, von Roenn J, Schuster J, eds. Principy a praxe paliativní péče a podpůrné onkologie. Vydání třetí. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
2. Adam RA, Adam YG. Maligní ascites: minulost, současnost a budoucnost. J Am Coll Surg. 2004; 198:999-1011.
3. Spratt JS, Edwards M, Kubota T, et al. Peritoneální karcinomatóza: anatomie, fyziologie, diagnostika, management. Aktuální problémy nádorových onemocnění. 1986; 10:553-584.
4. Becker G. Galandi D. Blum HE. Maligní ascites: systematický přehled a pokyny pro léčbu. Eu J Cancer. 2006; 42:589-97.
5. Aslam N, Marino CR. Maligní ascites: nové koncepty v patofyziologii, diagnostice a léčbě. Arch Int Med. 2001; 161:2733-7.

Historie verzí:

.