Bookshelf

Clinical Significance

Zvětšení štítné žlázy je nejčastěji důsledkem zvýšené sekrece TSH hypofýzou nebo produkce imunoglobulinů podobných TSH lymfocyty. Kromě toho může strumu způsobit řada zánětlivých, infiltrativních a nádorových onemocnění. Fyzikální vyšetření umožňuje lékaři mezi těmito možnostmi rozlišit.

Hypofýza nejčastěji vylučuje nadměrné množství TSH, aby kompenzovala nedostatek v biosyntéze hormonů štítné žlázy. Zpočátku TSH způsobuje symetrické zvětšení štítné žlázy. Časem se žláza může stát asymetrickou a multinodulární. Dominantní uzel v multinodulární žláze může připomínat nádorový proces. Imunoglobuliny, které napodobují stimulaci TSH, také způsobují symetrickou strumu, ale protože biosyntéza hormonů není defektní, může dojít k tyreotoxikóze. Tyto strumy se stávají značně vaskulárními a mohou se projevovat hučením a drážděním. Pokud při autoimunitním onemocnění štítné žlázy převažuje „destruktivní“ imunoglobulin, lze nahmatat charakteristickou jemně uzlovitou („dlažební“) strukturu. Autoimunitní onemocnění štítné žlázy může také vytvářet uninodulární nebo multinodulární léze nerozeznatelné od neoplazie. Ačkoli autoimunitní struma je zřídka bolestivá, pro zánětlivá onemocnění je charakteristická citlivá struma. Subakutní tyreoiditida, nejčastější zánětlivé onemocnění štítné žlázy, obvykle zvětšuje celou žlázu, ale může se projevit i dominantní hmotou. Akutní bakteriální infekce jsou sice více fokální, ale jsou snadno rozlišitelné podle výrazné citlivosti a tepla a zarudnutí kůže na povrchu.

Ačkoli dominantní uzel v difuzně abnormální žláze může skrývat malignitu, lékař nejčastěji uvažuje o této diagnostické možnosti u solitárního uzlu v jinak normální žláze. Tyto hmatné abnormality vyžadují další vyšetření, které může zahrnovat sonografii, radionuklidové vyšetření nebo nejlépe mikroskopické vyšetření tkáně. Relativní výhody každého z těchto diagnostických manévrů byly podrobně popsány jinde.

Nález strumy sám o sobě nemusí nutně znamenat, že žláza zásobuje tělo neuspořádaným množstvím hormonů štítné žlázy. Pokud je funkce štítné žlázy takto změněna, pacient se projevuje systémovými projevy v důsledku nadměrného nebo nedostatečného periferního působení hormonů štítné žlázy. Tabulka 138.1 uvádí běžné příznaky a projevy vyplývající z nadměrného množství cirkulujícího hormonu štítné žlázy. Mnoho pacientů bude mít několik z těchto příznaků a je vzácné, aby u klinicky významné tyreotoxikózy chyběly všechny. Hypertyreóza je nejčastěji důsledkem autoimunitní produkce imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu a v Americe je známá jako Gravesova choroba. Nodulární strumy mohou rovněž způsobit hypertyreózu v důsledku nadměrné „autonomní“ produkce hormonů štítné žlázy. Solitární toxický uzel obvykle potlačuje zbytek žlázy a jeví se jako jednostranná struma, často bez hmatné žlázy kontralaterálně. Požití farmakologického množství exogenního hormonu štítné žlázy potlačuje celou žlázu a nezanechává žádnou hmatnou tkáň tváří v tvář tyreotoxikóze. Granulomatózní a lymfocytární tyreoiditida může narušit folikulární architekturu štítné žlázy a uvolnit dostatečné množství uloženého hormonu, který způsobí přechodnou tyreotoxikózu.

Hypothyreóza nastává, když žláza není schopna produkovat dostatek hormonu k uspokojení metabolických požadavků organismu. Primární hypotyreóza ve spojení se strumy je způsobena nedostatkem jódu, enzymatickými defekty v biosyntéze hormonů štítné žlázy, autoimunitní destrukcí žlázového parenchymu, jako je tomu u Hashimotovy tyreoiditidy, a u jedinců se základním onemocněním štítné žlázy požitím goitrogenů, jako je lithium, sulfonamidy a velké množství jódu. Negoitová hypotyreóza je důsledkem idiopatické atrofie štítné žlázy, iatrogenní ablace a dysfunkce hypofýzy nebo hypotalamu. Posledně jmenované sekundární a terciární formy hypotyreózy je důležité rozpoznat a odlišit od primární hypotyreózy, protože je běžně přítomna souběžná dysfunkce osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Symptomy a příznaky hypotyreózy jsou uvedeny v tabulce 138.2. Mohou být zcela nenápadné, pokud je hypotyreóza mírná a má krátké trvání. Naopak u pacientů, kteří nebyli diagnostikováni několik let, mohou být tyto projevy nápadné a hluboké. Těžká, dlouhodobá hypotyreóza je charakterizována ukládáním glykosaminoglykanů v kůži a dalších orgánech, což je proces známý jako myxedém.