Afasia

Véase la sección de Tratamiento del Mapa de Evidencia de la Afasia para conocer la evidencia científica pertinente, la opinión de los expertos y la perspectiva del cliente/cuidador.

El tratamiento de la afasia es individualizado para abordar las áreas específicas de necesidad identificadas durante la evaluación, incluyendo los objetivos específicos identificados por la persona con afasia y su familia.

El tratamiento se lleva a cabo en el idioma(s) utilizado por la persona con afasia-ya sea por un SLP bilingüe o con el uso de intérpretes capacitados, cuando sea necesario. Véase la página del portal de práctica de la ASHA sobre la colaboración con intérpretes, transliteradores y traductores.

De acuerdo con el marco de la CIF de la OMS (2001), el objetivo de la intervención es ayudar al individuo a alcanzar el máximo nivel de función independiente para participar en la vida diaria.

La intervención está diseñada para

• capitalizar los puntos fuertes y abordar los puntos débiles relacionados con las estructuras y funciones subyacentes que afectan a la comunicación entre compañeros, actividades y entornos;
• facilitar las actividades y la participación del individuo mediante (a) la enseñanza de nuevas habilidades y estrategias compensatorias tanto al individuo con afasia como a su(s) compañero(s) y (b) la incorporación de estrategias de CAA si es apropiado; y
• modificar los factores contextuales que sirven de barrera y potenciar los que facilitan la comunicación y la participación con éxito, incluyendo adaptaciones tales como letra grande, imágenes y un formato adaptado a la afasia para apoyar la comprensión de los materiales sanitarios escritos (e.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Ver el recurso de ASHA, Person-Centered Focus on Function: Aphasia , para un ejemplo de objetivos funcionales consistentes con la CIF.

Atención centrada en la persona y la familia

La atención centrada en la persona y la familia es un enfoque de colaboración basado en una asociación mutuamente beneficiosa entre las personas, las familias y los médicos. Cada parte es igualmente importante en la relación, y cada parte respeta los conocimientos, las habilidades y las experiencias que los otros aportan al proceso. Este enfoque de la atención incorpora las preferencias y prioridades individuales y familiares y ofrece una serie de servicios, como el asesoramiento y el apoyo emocional, el suministro de información y recursos, la coordinación de servicios y la enseñanza de habilidades específicas para facilitar la comunicación. Véase el recurso de la ASHA sobre la atención centrada en la persona y la familia.

Enfoques de tratamiento

El tratamiento puede ser restaurativo (es decir, dirigido a mejorar o restaurar la función deteriorada) y/o compensatorio (es decir, dirigido a compensar los déficits no susceptibles de reentrenamiento).

Desde la perspectiva del marco de la CIF de la OMS (2001), los enfoques dirigidos a mejorar las deficiencias se centran en las «funciones/estructuras corporales». Los enfoques destinados a compensar las deficiencias se dirigen a las «actividades/participación». Los resultados de ambos enfoques de tratamiento pueden extenderse a través de los dominios (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Opciones de tratamiento

A continuación se describen brevemente las opciones de tratamiento tanto generales como específicas para las personas con afasia, agrupadas por categorías. Esta lista no es exhaustiva, ni la inclusión de un enfoque de tratamiento específico implica la aprobación de la ASHA.

Los protocolos de tratamiento específicos variarán, basándose en el perfil de lenguaje y las necesidades de comunicación únicas de cada individuo. El objetivo final del tratamiento es maximizar la calidad de vida y el éxito de la comunicación, utilizando el enfoque o la combinación de enfoques que mejor satisfaga las necesidades del individuo.

Apoyo e integración comunitaria

Los enfoques que se centran en proporcionar apoyo comunitario y ayudar al individuo a participar más plenamente en la vida de la comunidad incluyen los siguientes:

Grupos comunitarios de afasia: tratamiento y apoyo para las personas con afasia que pueden mejorar el funcionamiento lingüístico en un entorno naturalista (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) y mejorar las redes sociales (Vickers, 2010). Los grupos también ofrecen a los individuos y a los miembros de la familia una oportunidad para socializar, conversar, compartir ideas y sentimientos, recibir apoyo y aprender más sobre la afasia y los recursos para la afasia.

Enfoque de Participación en la Vida para la Afasia (LPAA)-una filosofía general y un modelo de prestación de servicios impulsado por el consumidor y no un enfoque clínico específico. El LPAA tiene lugar en gran medida en el hogar y en la comunidad y se centra en la gestión a largo plazo de la afasia. Comienza con una evaluación inicial y sitúa las preocupaciones vitales de la persona con afasia y de los demás afectados en el centro de la toma de decisiones (Chapey et al., 2000).

El LPAA ayuda a la persona con afasia a reengancharse a la vida a través de la participación diaria en actividades de su elección (Lyon, 1992). La motivación y un sistema de apoyo consistente y fiable son esenciales para la plena participación (Chapey et al., 2000).

Tratamiento basado en el ordenador

El tratamiento basado en el ordenador implica el uso de tecnología informática (por ejemplo, tabletas con pantalla táctil) y/o programas de software para dirigirse a varias habilidades y modalidades del lenguaje. Varios programas disponibles en la actualidad generan datos sobre el progreso del individuo en tareas específicas; estos datos pueden utilizarse en la documentación clínica.

Terapia de lenguaje inducido por restricciones (CILT)

La CILT es un enfoque de tratamiento intensivo centrado en el aumento de la producción del lenguaje hablado mientras se desalienta (se restringe) el uso de estrategias de comunicación compensatorias (por ejemplo, gestos y escritura). Además del «uso forzado» del lenguaje verbal, el CILT implica un entrenamiento de alta intensidad mediante la práctica masiva (Pulvermüller et al., 2001). Los principios y las técnicas de la CILT se derivan de la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT), en la que se restringe el uso de una extremidad menos afectada mientras se entrenan al mismo tiempo los movimientos de la extremidad afectiva mediante un tratamiento intensivo (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Terapia de entonación melódica (MIT)

La MIT utiliza los elementos musicales del habla (es decir, melodía, ritmo y acento) para mejorar el lenguaje expresivo. Este enfoque aprovecha el funcionamiento intacto (el canto) a la vez que involucra las áreas del hemisferio derecho no dañado que aún son capaces de expresar el lenguaje. Se utiliza con mayor frecuencia para tratar a individuos con afasia severa no fluida (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Los individuos comienzan entonando (cantando) frases sencillas y luego entonan gradualmente frases de longitud silábica creciente. El clínico da indicaciones visuales y táctiles, y se practican frases de importancia social y funcional para el individuo. La dependencia de la entonación disminuye gradualmente con el tiempo.

Tratamiento multimodal

Los enfoques de tratamiento que se centran en el uso de estrategias de comunicación eficaces y eficientes a través de medios no verbales y alternativos incluyen los siguientes:

Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA)-un tratamiento que implica complementar o sustituir las modalidades de comunicación naturales (por ejemplo, lenguaje natural hablado) con símbolos asistidos (por ejemplo, símbolos de comunicación con imágenes, dibujos de líneas, símbolos Bliss y objetos tangibles) y/o no asistidos (por ejemplo, signos manuales, gestos y deletreo con los dedos). Los símbolos asistidos requieren algún tipo de dispositivo de transmisión; los símbolos no asistidos sólo requieren el cuerpo para producirlos. La CAA asistida incluye dispositivos de comunicación que generan el habla (Beukelman & Mirenda, 2013). Las estrategias y los dispositivos pueden utilizarse de forma temporal o permanente y pueden utilizarse junto con las modalidades naturales de comunicación.

Los enfoques de la CAA para la afasia severa (Garrett & Beukelman, 1992) se centran en el uso de las habilidades lingüísticas residuales del individuo y en el entrenamiento de los compañeros de comunicación para utilizar «entradas aumentadas» para mejorar la comprensión y ofrecer opciones escritas para ayudar a los individuos con afasia a indicar sus preferencias, ideas y sentimientos.

Promoción de la Eficacia Comunicativa de los Afásicos (PACE): un tratamiento diseñado para mejorar las habilidades conversacionales. El individuo con afasia y el clínico se turnan como emisor o receptor de mensajes. Las imágenes para los mensajes conversacionales se ocultan al oyente (de forma similar a una tarea de barrera), y el hablante utiliza su elección de modalidades para transmitir los mensajes (Davis & Wilcox, 1981).

Terapia de Acción Visual (VAT)-un tratamiento utilizado con mayor frecuencia con individuos que tienen afasia global. La VAT es un enfoque de tratamiento no verbal que entrena a los individuos a utilizar gestos con las manos para indicar elementos visualmente ausentes. La VAT incorpora una jerarquía de entrenamiento de 12 pasos que comienza con el trazado (por ejemplo, el trazado de objetos), luego el emparejamiento de objetos, la producción de gestos pantomímicos para objetos visibles y, finalmente, la producción de gestos pantomímicos para objetos ausentes. Para una descripción más detallada de la VAT, véase Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Enfoques de compañeros

Los enfoques de tratamiento que implican a los compañeros de comunicación para facilitar la mejora de la comunicación en las personas con afasia incluyen los siguientes:

Coaching conversacional-un tratamiento diseñado para enseñar estrategias de comunicación verbal y no verbal a las personas con afasia y a sus compañeros de comunicación principales (por ejemplo, el cónyuge). Las estrategias pueden incluir dibujar, gesticular, dar pistas, confirmar información y resumir información. Las estrategias son elegidas por el individuo y su compañero de comunicación y se practican en conversaciones con guión. El SLP actúa como «entrenador» de ambos interlocutores (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Intervención de Comunicación Apoyada (ICS) – un enfoque de la rehabilitación de la afasia que enfatiza (a) la necesidad de la comunicación multimodal, (b) el entrenamiento de los interlocutores, y (c) las oportunidades de interacción social. Hay tres principios subyacentes en la ICS:

1. La comunicación funcional puede facilitarse/mejorarse enseñando estrategias a los compañeros de comunicación.
2. La comunicación es un proceso dinámico; las herramientas y los servicios para la persona con afasia deben reflejar este proceso dinámico.
3. La comunicación incluye la interacción social y el intercambio de información e ideas; se enfatizan las oportunidades de interacción social (por ejemplo, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Tratamientos de Lectura

Lectura Oral Múltiple (MOR)-una técnica de tratamiento para individuos con trastornos adquiridos de la lectura (dislexia o alexia). La técnica consiste en releer el texto en voz alta -un número determinado de veces o hasta alcanzar una velocidad de lectura específica- en un esfuerzo por mejorar la lectura oral de palabras completas en el contexto de un pasaje de texto. El MOR es el más adecuado para las personas que conservan la capacidad de leer letra por letra y que tienen una lectura y comprensión orales relativamente buenas a nivel de una sola palabra. El tratamiento puede ser individualizado mediante la selección de un texto que sea relevante e interesante para el individuo (ver, por ejemplo, Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Lectura Oral para el Lenguaje en Afasia (ORLA)-un tratamiento para individuos con afasia que implica la práctica repetida de la lectura de oraciones en voz alta con el clínico en un esfuerzo por mejorar la comprensión de la lectura a través de rutas de lectura fonológica y semántica. El uso del discurso conectado (oraciones) en lugar de palabras sueltas permite al individuo practicar el ritmo natural y la entonación (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Comprensión de lectura con apoyo – enfoques que se centran en la mejora de la comprensión de lectura de los individuos con afasia mediante la incorporación de apoyos de texto amigables con la afasia (por ejemplo, dibujos, fotografías de relevancia personal, y un formato amigable para el lector) y apoyos lingüísticos (por ejemplo, títulos y texto en negrita; ver, por ejemplo, Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose et al., 2003, 2011).

Tratamiento de andamiaje recíproco (RST)

El RST es un enfoque de tratamiento grupal que aborda las habilidades de comunicación utilizando el lenguaje natural en contextos sociales significativos. A un individuo con afasia, que tiene una habilidad particular, se le da la oportunidad de utilizar el conocimiento premórbido y el vocabulario en interacciones recíprocas de enseñanza con un grupo de «novatos». Esta interacción recíproca es beneficiosa para todos los participantes. La persona con afasia tiene la oportunidad de transmitir el conocimiento a los novatos, y los novatos, a su vez, aprenden una nueva habilidad y proporcionan modelos de lenguaje durante las interacciones realistas (Avent & Austerman, 2003).

Entrenamiento de guiones

El entrenamiento de guiones es un enfoque funcional para el tratamiento de la afasia que utiliza el conocimiento de guiones (entender, recordar y rememorar secuencias de eventos de una actividad) para facilitar la participación en actividades personalmente relevantes. Utilizando este enfoque, el clínico y la persona con afasia desarrollan un monólogo o diálogo con guión de una actividad de interés y luego lo practican intensamente hasta que la producción del discurso con guión se vuelve automática y sin esfuerzo (Holland, Milman, Muñoz, & Bays, 2002).

Tratamientos de sintaxis

Los tratamientos de sintaxis están diseñados para mejorar la estructura gramatical de los enunciados en individuos con déficits a nivel de oración. Los tratamientos sintácticos incluyen los siguientes:

Programa de Producción de Frases para la Afasia (SPPA)-un programa de tratamiento prescrito diseñado para ayudar a la producción de tipos de frases específicas. El fundamento es que la producción de ciertos tipos de oraciones mejorará si la persona con afasia escucha y produce múltiples oraciones con la misma forma sintáctica pero diferente contenido léxico.

Se utiliza una tarea de finalización de historias para practicar ocho estructuras de oraciones diferentes. Hay dos niveles de tareas:

• Nivel A: el clínico lee una historia que incluye la frase objetivo y luego hace una pregunta para provocar la repetición de esa frase.
• Nivel B: el clínico lee la historia sin la frase objetivo y hace una pregunta para provocar esa frase (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Tratamiento de Formas Subyacentes (TUF): un enfoque lingüístico para tratar los déficits a nivel de frase en personas con afasia agramática. El TUF está diseñado para mejorar la producción de oraciones entrenando primero las estructuras de oraciones más complejas, asumiendo que la comprensión de las propiedades lingüísticas de estas oraciones complejas se generalizará a oraciones menos complejas que comparten propiedades similares (Thompson & Shapiro, 2005).

Tratamientos de búsqueda de palabras

Los tratamientos de búsqueda de palabras están diseñados para mejorar la búsqueda de palabras en los enunciados espontáneos. Los tratamientos de búsqueda de palabras incluyen lo siguiente:

Facilitación gestual de la denominación (GES): un enfoque que utiliza las capacidades gestuales intactas para mediar la activación de la recuperación de palabras aprovechando la naturaleza interactiva del lenguaje y la acción (véase, por ejemplo, Raymer et al, 2006; Rodríguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Entrenamiento de elaboración de respuestas (RET)-un enfoque de tratamiento diseñado para ayudar a aumentar las capacidades de elaboración verbal de las personas con afasia. El objetivo final del RET es generalizar las habilidades de elaboración para que la persona pueda participar más plenamente en la conversación con un compañero de comunicación (Kearns, 1986).

Una secuencia típica de entrenamiento RET consiste en lo siguiente:

1. La persona con afasia responde verbalmente a un estímulo (por ejemplo, estímulo de imagen).
2. El clínico proporciona refuerzo y luego forma y modela la respuesta de la persona.
3. El clínico da una señal de «qué» para provocar una respuesta elaborada.
4. El clínico refuerza los intentos de elaboración y forma y modela la respuesta original + la respuesta elaborada.
5. La persona intenta repetir el modelo combinado del clínico.
6. El clínico provoca una imitación retardada del modelo combinado.

Tratamiento de análisis de rasgos semánticos: un tratamiento de recuperación de palabras en el que la persona con afasia identifica rasgos semánticos importantes de una palabra objetivo que es difícil de recuperar. Por ejemplo, si la persona tiene dificultades para recuperar la palabra estufa, entonces se le pueden hacer preguntas para que proporcione información relacionada con la estufa (por ejemplo, ¿Dónde se encuentra? ; ¿Para qué se utiliza? ).

Se cree que el SFA mejora la recuperación de palabras al activar la red semántica asociada a la palabra objetivo, elevando así el umbral de recuperación de la palabra (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Tratamiento de Fortalecimiento de la Red de Verbos (VNeST)-un tratamiento de la afasia para promover la recuperación léxica en el contexto de la oración. El VNeST se dirige a los verbos y sus funciones para activar las redes semánticas y mejorar la producción de las estructuras sintácticas básicas (por ejemplo, sujeto-verbo-objeto). Por ejemplo, a la persona con afasia se le da un verbo (p. ej., pintar) y se le pide que recupere los agentes y objetos relacionados (p. ej., artista-pinta-cuadro y pintor-pinta-casa; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Estrategias de señalización para la recuperación de palabras (p. ej, fonológica y semántica)-un enfoque que proporciona información adicional, como el sonido de inicio de una palabra (señalización fonológica) o pistas contextuales (señalización semántica), para impulsar el recuerdo de palabras (por ejemplo, Wambaugh, Doyle, Martínez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Consideraciones sobre el tratamiento: Factores culturales

La visión del proceso natural de envejecimiento y la aceptación de la discapacidad varían según la cultura. Los puntos de vista y las preferencias culturales pueden no ser coherentes con los enfoques médicos que se utilizan habitualmente en el sistema de atención sanitaria de Estados Unidos. Es esencial que el clínico demuestre sensibilidad a los deseos de la familia cuando comparta las posibles recomendaciones de tratamiento y los resultados. Las interacciones clínicas deben abordarse con humildad cultural.

Consideraciones sobre el tratamiento: Factores lingüísticos

La recuperación del lenguaje puede variar según el tipo de afasia, la forma en que se adquirieron las lenguas (simultánea o secuencialmente), el grado de dominio de cada lengua y las demandas de uso de cada lengua. El objetivo de la intervención puede no ser la recuperación total de todas las lenguas utilizadas. Por ejemplo, consideremos al individuo con afasia global grave que hablaba inglés en el trabajo y hablaba español en casa y en la comunidad. Puede que su vuelta al trabajo no sea factible. El inglés podría incorporarse al tratamiento como mínimo; sin embargo, el español podría ser el objetivo principal del clínico para devolver a la persona a sus actividades diarias. Es esencial tener en cuenta las exigencias lingüísticas del individuo.

Las preguntas que hay que tener en cuenta al tratar a individuos bilingües con afasia son las siguientes:

• ¿Cuántos idiomas habla la persona?
• ¿En qué momento aprendió el inglés u otro idioma secundario?
• ¿Cuándo y con quién utiliza cada idioma? Por ejemplo, ¿qué idioma(s) se habla en el trabajo, en casa y con la familia o los amigos?
• ¿Cuál es el pronóstico? ¿Cómo afectará ese pronóstico al idioma o idiomas que se necesitan para comunicarse?

Además de tener en cuenta estas preguntas, es posible que los clínicos necesiten consultar con otro profesional, como un SLP bilingüe, un intermediario cultural/lingüístico (una persona capacitada para ayudar al clínico a entender los antecedentes culturales y lingüísticos de la persona para optimizar el tratamiento), y/o un intérprete. Un SLP tendrá que determinar la lengua de tratamiento y su impacto en la generalización interlingüística (es decir, la mejora en la lengua no tratada). La lengua de intervención debe incluir la lengua que la persona utiliza en el hogar. Las demandas de servicios en idiomas adicionales dependerán de la capacidad de la persona para volver a los niveles premórbidos de funcionamiento.

Ver las siguientes páginas del Portal de Práctica de ASHA: Prestación de Servicios Bilingües, Colaboración con Intérpretes, Transliteradores y Traductores, y Competencia Cultural.

Prestación de Servicios