PMC

Management

Managementul leziunilor AC se bazează pe o intervenție minimă, chirurgicală sau nechirurgicală,9 cu scopul de a restabili atât stabilitatea verticală cât și cea orizontală10 și o articulație stabilă.11

Există un consens general pentru tratamentul neoperator al leziunilor Rockwood de tip I și II.12,13

În prezent, mai degrabă decât gheața și medicația analgezică orală, cel mai acceptat tratament conservator este imobilizarea cu praștie pentru o perioadă scurtă de timp.13 Pacientul este încurajat să înceapă activități de amplitudine a mișcărilor în prima săptămână și apoi exerciții de întărire cu accent specific pe stabilizarea scapulară. În această perioadă, trebuie evitate ridicarea de greutăți și sporturile de contact pentru a permite vindecarea ligamentelor.7

Tratamentul chirurgical, utilizat mai ales în cazul leziunilor cronice, se bazează pe fixarea CC14 și/sau repararea ligamentelor15,16 și, de obicei, reflectă cerințele individuale ale pacientului. Intervenția chirurgicală poate permite jucătorilor sportivi sau lucrătorilor manuali cu solicitări ridicate o revenire mai rapidă la activități și limitează durata invalidității dureroase.

Deși tratamentul nechirurgical este recomandat pentru leziunile de tip I și II,12,13 Mouhsine et al17 au raportat simptome cronice de CA la 27% dintre pacienții tratați conservator după o medie de 26 de luni de la evenimentul traumatic. Cele mai îngrijorătoare sechele ale leziunilor de energie inferioară sunt instabilitatea cronică și dezvoltarea târzie a osteoartritei articulației AC, care apar la aproximativ 50% dintre pacienți.18 Atunci când sunt simptomatice, aceste afecțiuni pot fi tratate prin injectarea de steroizi sau rezecția claviculei distale, așa cum a fost descrisă de Mumford.19

Tratamentul leziunilor de tip III este controversat. O meta-analiză realizată de Phillips et al20 a descris un rezultat satisfăcător la peste 85% dintre pacienți, indiferent dacă managementul acestor leziuni a fost nechirurgical sau chirurgical; în plus, intervenția chirurgicală permite rareori o revenire rapidă la activitate. Un studiu retrospectiv recent, care a comparat 24 de pacienți tratați chirurgical cu o placă cu cârlig și 17 tratați conservator, a arătat, după o urmărire mediană de 34 de luni, un rezultat funcțional semnificativ mai bun în urma tratamentului operator comparativ cu cel neoperator.21

Wojtys și Nelson22 sugerează o strategie de tratament bazată pe nivelurile de forță sau de rezistență a umărului, subliniind faptul că, în cazul unui tratament neinvaziv, o reabilitare corectă și adecvată este esențială pentru a obține rezultate bune.22-24

Leziunile de grad înalt (tip IV, V și VI) sunt adesea tratate chirurgical, chiar dacă nu au fost raportate diferențe pe termen lung între tratamentul chirurgical și cel nechirurgical.25

Tratamentul chirurgical trebuie să se concentreze pe reducerea și fixarea articulației AC, precum și pe repararea sau reconstrucția fasciei delto-trapezoidale și a ligamentelor CC. De-a lungul anilor a fost dezvoltată o varietate de tehnici operatorii: unele dintre ele se concentrează pe vindecarea ligamentelor, iar alte tehnici se concentrează pe reconstrucția acestora. Primele tehnici nu pot fi aplicate în cazurile de leziuni cronice, în timp ce cele din urmă sunt indicate în mod specific pentru luxațiile de grad înalt și leziunile cronice.26

Procedurile chirurgicale includ utilizarea știfturilor și a benzilor de tensiune, a plăcilor și șuruburilor, a buclelor, a transferurilor biologice sau sintetice cu diferite tehnici, toate având ca scop recuperarea și corectarea anatomiei AC.

În mod istoric, fixarea primară a articulației AC a constat în fixarea prin știfturi cu ajutorul sârmelor Kirschner (sârme Kirschner) după reducere; această metodă a fost abandonată din cauza apariției unor complicații severe, inclusiv migrarea știfturilor, cu potențiale leziuni ale nervilor, vaselor și structurilor canalului rahidian.27,28 În plus, rezultatele funcționale și clinice au fost, în general, slabe, necesitând o expunere mare, iar leziuni ale țesuturilor moi și osteoartrită s-au dezvoltat la un procent semnificativ de pacienți.

Leidel et al29 au descris 70 de cazuri de fixări temporare cu sârme de K-wire nefiletate ale luxațiilor acute ale articulației AC de tip Rockwood III cu sutura ligamentelor CC și AC și a fasciei delto-trapezoidale. Rezultatele clinice după unul până la doi ani (pe termen scurt), trei până la cinci ani (pe termen mediu) și șase până la zece ani (pe termen lung) nu au fost semnificativ diferite, cu o rată globală de complicații de 15%, inclusiv migrarea sârmei K wire la 4% și luxația recurentă a articulației AC la 11%.

Placa cu cârlig este o tehnică alternativă frecvent utilizată. După o reducere deschisă a articulației AC, placa este introdusă în profunzime la nivelul acromionului și superficial la nivelul claviculei laterale pentru a menține alinierea. Șuruburile fixează placa pe claviculă restabilind o distanță CC corectă. Unii autori combină această procedură cu reconstrucția ligamentară.30,31 Au fost raportate rezultate funcționale bune, chiar dacă la un număr mare de subiecți s-a observat o lărgire secundară a orificiilor pentru cârlige, precum și diastaze și re-luxații ale articulației AC.32 În plus, se recomandă o a doua intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea plăcii cu cârlig, deoarece placa poate cauza eșecul implantului, leziuni articulare și osteoliză la suprafața inferioară a acromionului și/sau impingement subacromial.33

Kienast et al33 raportează rezultate bune și excelente la 84% din 225 de pacienți tratați pentru o luxație acută a articulației AC de tip III-V prin implantarea unei plăci cu cârlig AC, cu o rată de complicații de 10,6%. Di Francesco et al34 au raportat o rată de re-luxație de 12% într-un grup de 42 de pacienți tratați cu aceeași intervenție chirurgicală fără repararea ligamentului CC.

Gstettner et al21 au menționat rezultate semnificativ mai bune pentru tratamentul chirurgical cu ajutorul plăcii cu cârlig după o urmărire medie de trei ani într-un studiu retrospectiv care a comparat tratamentele neoperatorii și operatorii în luxațiile articulației AC de tip III.

Utilizarea unui șurub Bosworth35 este o procedură percutanată pentru a obține fixarea CC. Dezavantajele potențiale sunt plasarea incorectă, ruperea șurubului și alte proceduri chirurgicale necesare pentru îndepărtarea dispozitivului. Rockwood et al4 recomandă combinarea șuruburilor CC cu repararea ligamentului în cazurile acute de luxație AC, deoarece dispozitivul cu șurub servește ca fixare temporară pentru a lăsa ligamentul să se vindece.21

Într-un studiu recent, Assaghir36 a raportat rezultate bune până la excelente pe termen lung, după o urmărire medie de 74,6 luni, la 56 de pacienți care au fost supuși unei reparații combinate a ligamentului extra și intraarticular pentru luxații ale articulației AC de tip III-V sub protecție CC rigidă cu ajutorul unui șurub lag.

La începutul anilor 1970, Weaver și Dunn15 au descris pentru prima dată o procedură deschisă care utilizează ligamentul coracoacromial (CA) nativ pentru a restabili stabilitatea articulației AC. După rezecția extremității laterale a claviculei, ligamentul CA este detașat de pe suprafața profundă a acromionului cu sau fără o așchie de os și apoi transferat la claviculă. Se poate adăuga o mărire a buclei de sutură între coracoidă și claviculă pentru a proteja ligamentul transferat de sarcini excesive în timpul vindecării, permițând o reabilitare mai rapidă și îmbunătățind sarcina până la cedare și rigiditatea (procedura Weaver-Dunn modificată). De atunci, au fost dezvoltate multe alte tehnici chirurgicale cu rezultate controversate (tabelul 1).

Pavlik et al37 au raportat în 2001 un studiu asupra a 17 pacienți cu instabilitate cronică a articulației AC tratați cu o procedură Weaver-Dunn modificată fără rezecție laterală a capătului clavicular și cu un șurub Bosworth CC pentru a proteja grefa postoperator timp de opt săptămâni. După o urmărire mediană de 37 de luni, 11 pacienți au fost satisfăcuți din punct de vedere subiectiv și nouă au prezentat o reducere anatomică radiografică.

Adam și Farouk38 au publicat în 2004 un studiu asupra a 14 pacienți tratați chirurgical pentru luxația completă simptomatică a articulației AC. Procedura chirurgicală a inclus o reconstrucție Weaver-Dunn, o imbricație a aponevrozei deltotrapeziene peste partea superioară a claviculei distale și o stabilizare temporară a articulației cu o bandă de tensiune între claviculă și acromion. După o medie de 20 de luni, doar opt pacienți au obținut rezultate excelente.

În 2001, Wolf și Pennington39 au descris pentru prima dată stabilizarea artroscopică a CC folosind cerclaje din sârmă de polietilenă, în timp ce în 2005 Lafosse et al40 au prezentat tehnica artroscopică Weaver-Dunn, cu o reducere și rezultate satisfăcătoare.

În 2007, Jeon et al41 au publicat un studiu în care 11 pacienți afectați de ruptură cronică a AC au fost tratați cu un ligament CC artificial realizat din poliester împletit (dispozitivul Nottingham „Surgilig” sau „LockDown”). Ligamentul avea o buclă la fiecare capăt și a fost trecut în jurul procesului coracoidian, trecut prin el însuși, apoi trecut în jurul feței posterioare a claviculei și, în final, ancorat de aceasta cu un șurub osos. Autorii au concluzionat că era o alternativă utilă pentru tratamentul dislocării cronice a articulației AC, în special în cazul reconstrucției de revizie atunci când ligamentul CC nu mai era disponibil.

Hosseini et al42 au descris pentru prima dată în 2009 o tehnică artroscopică pentru dislocările cronice ale articulației AC cu transpoziția ligamentului CA și augmentarea cu dispozitivul ‘TightRope’ (Arthrex, Naples, Statele Unite) (Fig. 1) (Fig. 1). Două butoane din titan sunt conectate printr-o sutură FiberWire (Arthrex) și pot fi introduse printr-un orificiu de foraj cu ajutorul unui dispozitiv de ghidare special. După ce butonul subcoracoidal inferior a fost răsturnat, dispozitivul TightRope este fixat prin legarea unui nod pe claviculă. Deși este solicitant din punct de vedere tehnic, autorii au concluzionat că este o metodă sigură de reconstrucție a ligamentelor CC care permite o reducere suficientă a claviculei fără a fi nevoie de îndepărtarea altor implanturi sau de transplant autolog de tendon. Principiul stabilizării TightRope poate fi aplicat și în cadrul unei tehnici mini-deschise. Cele două avantaje principale ale tehnicii mini-deschise sunt, în primul rând, o bună vedere de ansamblu asupra bazei coracoidei și, în al doilea rând, posibilitatea unei reconstrucții adecvate a fasciei delto-trapezoidale. Sistemul MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) este un implant diferit care funcționează după același principiu al butonului dublu.43

Millett et al44 au publicat, în același an, un studiu asupra a 17 pacienți tratați chirurgical pentru leziuni simptomatice ale articulației AC de tip III sau pentru leziuni acute de tip IV și V. Clavicula distală a fost rezecată și stabilizată cu reconstrucția ligamentului CC folosind ligamentul CA. Ligamentul CA a fost trecut în canalul medular și tensionat. La o urmărire medie de 29 de luni, 94% dintre pacienți au menținut reducerea cu o ameliorare completă a durerii.

Boileau et al45 au raportat, în 2010, o tehnică nouă de reparare artroscopică a unei luxații cronice și complete simptomatice a articulației AC (Rockwood tip III sau IV). Transferând ligamentul CA cu un bloc osos în clavicula distală și fixându-l cu două butoane de titan conectate printr-o sutură grea într-o configurație cu patru fire (Double-Button fixation; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), autorii au putut obține o vindecare bună și puternică.

Datele biomecanice46 și clinice12 recente dovedesc că reconstrucția anatomică a ligamentului CC cu ajutorul tendonului semitendinos autolog este superioară procedurii Weaver-Dunn. Tehnicile artroscopice oferă un avantaj față de tehnicile deschise în ceea ce privește reducerea morbidității chirurgicale și a infecției de la locul intervenției. Pe de altă parte, pierderea reducerii sau recidiva sunt cele mai frecvente complicații în urma reconstrucțiilor artroscopice, cu rate de eșec raportate de 50% sau mai mari. Rezultate funcționale similare au fost raportate în cazul tehnicilor artroscopice și deschise.47,48 Kim et al49 au prezentat în 2012 rezultatele transferului de ligament CA și de tendon semicondus lateral pentru leziunile cronice de tip V. Rezultatele au fost promițătoare, iar transferul de tendon semiconsolidat a reprezentat un avantaj, evitând morbiditatea locului donatorului la distanță și costurile unei alogrefe de tendon sau ale unui implant sintetic. În studiul lor din 2013, von Heideken et al50 au comparat leziunile de tip V Rockwood care au primit tratament imediat sau întârziat. Primul grup a obținut scoruri mai bune în ceea ce privește funcția, dizabilitatea, durerea și satisfacția, iar principalele aspecte au fost mai greu de realizat în cazul intervenției chirurgicale întârziate.51

Complicațiile în urma tratamentului chirurgical al luxațiilor articulației AC sunt, în general, specifice pentru fiecare tehnică. După utilizarea implanturilor și a suturilor sintetice pot apărea eșecuri ale hardware-ului și migrații care au ca rezultat lezarea marilor vase, precum și reacții aseptice la corp străin sau infecții.52 Disecția chirurgicală, forarea claviculei sau șuruburile pot perturba perfuzia sanguină în os, ceea ce duce la osteoliză semnificativă. Ca o consecință directă, au fost observate fracturi timpurii sau tardive ale procesului coracoidian sau ale claviculei.12 În plus, orice tehnică care trece o grefă sau un material sintetic medial față de procesul coracoidian prezintă un risc potențial pentru plexul brahial și artera axilară.52

Atât tratamentul conservator, cât și cel chirurgical par să ofere rezultate clinice excelente. Revenirea mai rapidă la activitățile sportive în urma tratamentului conservator ar putea reprezenta un avantaj pe termen scurt, deoarece acești pacienți pot dezvolta durere persistentă, disconfort sau nemulțumire funcțională. Prin urmare, leziunile acute ale tinerilor cu activități sportive sau recreative de lungă durată, cu solicitare ridicată, pot fi tratate chirurgical.51,53-54

Au fost descrise diferite proceduri chirurgicale pentru a trata luxațiile acute și cronice ale articulației AC, dar nu există încă un tratament standard de aur. Considerațiile biomecanice ar putea ajuta la alegerea tipului de intervenție chirurgicală, dar nu există dovezi că un tratament acut poate restabili anatomia anterioară.

Stabilitatea postoperatorie verticală și orizontală a articulației AC10 sunt principalii factori care afectează rezultatul final; de fapt, cele mai bune rezultate sunt înregistrate la pacienții cu articulații complet stabile.11 Deși grefa sintetică este eficientă din punct de vedere biomecanic, mărunțirea grefei, uzura și remodelarea osoasă din jurul șuruburilor pot compromite rezistența mecanică în timp, în special la pacienții vârstnici și la cei cu grosime osoasă slabă a claviculei sau cu osteoporoză.11

Din punct de vedere biologic, tratamentul chirurgical al unei leziuni acute oferă în principal un ghid pentru ca fibrele rămase ale ligamentului rupt să fie aliniate corect și să se vindece de-a lungul neo-ligamentului.53-55 Grefele biologice oferă stabilitate articulară în planurile axial și coronal prin sutura butucului lor lateral la acromion și reprezintă o opțiune valoroasă atunci când se tratează pacienții cu luxație recurentă postoperatorie din cauza eșecului grefei sintetice.11,12,46

Leziunile AC sunt leziuni comune al căror management este direct legat de tipul de leziune. În timp ce, în general, literatura de specialitate este concordantă în ceea ce privește tratamentul unor subtipuri, abordarea ideală a leziunilor de tip III este în prezent în dezbatere. În plus, în ciuda disponibilității unui număr mare de tehnici, cel mai bun management chirurgical al leziunilor articulației AC nu a fost încă definit.

Sugestia finală a autorilor este de a trata chirurgical tinerii cu luxații AC de grad înalt în stadii incipiente, folosind dispozitive sintetice cu proceduri deschise sau artroscopice, cu scopul de a obține o articulație stabilă. O tehnică mini-deschisă permite o bună vedere de ansamblu asupra bazei coracoidei și permite o reconstrucție adecvată a fasciei delto-trapezoidale. Leziunile de tip III ar trebui să fie gestionate chirurgical numai la pacienții cu activități sportive sau de muncă foarte solicitante.

.