PMC

Review

Pathophysiology of ARDS

Sindromul de detresă respiratorie acută este o afecțiune care are ca rezultat o deficiență pulmonară și, în cazul unor simptome severe, apare nevoia de ventilație mecanică. Este o apariție acută și progresivă a hipoxemiei care este detectată prin prezența infiltratelor bilaterale pe radiografia toracică sau pe tomografia computerizată (CT). SDRA se prezintă cu o creștere marcată a permeabilității vasculare a capilarelor din alveole. Această permeabilitate crescută se datorează leziunilor provocate la nivelul straturilor endoteliale ale capilarelor, care au ca rezultat o trecere crescută a fluidelor în lumenul alveolar. În afară de deteriorarea țesutului vascular, eliberarea excesivă de factori precum sfingosina-1 fosfat (s1P), care se leagă de receptorul său, S1P1, care reglează permeabilitatea vasculară. În ceea ce privește fiziologia de bază a stabilității vasculare, angiopoietina-1 (Ang-1) se atașează la receptorul său, tie-2, și stabilizează structura vasculară pe măsură ce sângele curge prin patul capilar prin activarea Syx și Rho A. Angiopoietina-2 (Ang-2) concurează cu Ang-1 pentru a se lega de situsurile receptorilor de la tie-2 și promovează destabilizarea structurii vasculare. Prin urmare, factori precum s1P și Ang-2 sunt indicatori ai SDRA .

Răspunsul inflamator natural al organismului și celulele responsabile de imunitatea înnăscută, precum neutrofilele, sunt, de asemenea, responsabile de escaladarea afecțiunii în SDRA. La activare, neutrofilele eliberează moleculele care sunt de natură citotoxică, cum ar fi enzimele, lipidele bioactive, citokinele și speciile reactive de oxigen. Aceste molecule, atunci când sunt eliberate în exces, sunt responsabile de necroza celulară și de deteriorarea țesuturilor. Aceste țesuturi deteriorate induc autofagia, precum și apoptoza, care sunt markerii clasici ai SDRA . Tabelul 1 enumeră biomarkeri ai SDRA care pot fi identificați în ser.

Toate cazurile menționate mai sus au ca rezultat creșterea rapidă a acumulării de lichid în interiorul spațiului toracic care înconjoară țesutul pulmonar, iar lichidul face presiune asupra alveolelor. Forma plămânilor din interiorul corpului uman favorizează o perfuzie puternică spre partea din spate sau dorsală a corpului. Există o rată relativ mai mică de perfuzie spre partea frontală sau ventrală a corpului. Atunci când un pacient este diagnosticat cu pneumonie sau SDRA, lichidul colectat în spațiul toracic exercită o presiune suplimentară asupra alveolelor delicate, ceea ce poate duce la colaps alveolar .

În plus față de creșterea presiunii asupra alveolelor, lichidul împiedică, de asemenea, schimbul gazos eficient pentru a satisface cerințele organismului. Împreună, acești factori determină o scădere a disponibilității oxigenului pentru țesuturi și duce la hipoxemie. Prin urmare, pacienții diagnosticați cu pneumonie sau SDRA prezintă adesea atelectasie (colaps pulmonar) în regiunea dorsală. Această afecțiune apare deoarece pacientul, aflat în decubit dorsal, acumulează lichid în alveolele dorsale, adică în regiunea cu o perfuzie mai mare .

Cum acționează pronarea în stare de veghe?

În SDRA, există o acumulare excesivă de secreție în parenchimul pulmonar periferic, care exercită o presiune asupra pereților alveolari fragili și împiedică schimbul gazos. O metodă de redirecționare a acestui lichid excesiv departe de parenchimul pulmonar dorsal este gestionarea acestuia prin intermediul proningului treaz, care este orientat în principal spre conservarea structurii alveolare a plămânilor . Procedura se concentrează pe limitarea colapsului alveolelor și pe reducerea acumulării de lichid în zonele cu o rată de perfuzie mai mare, adică în regiunea dorsală. Poziția în decubit ventral se realizează atunci când pacientul este întins pe burtă sau pe față, acest lucru ajutând la recrutarea alveolelor anterior colapsate pe suprafața dorsală a cavității toracice .

În poziția în decubit ventral, organele intraabdominale se deplasează sub atracția gravitațională într-o direcție descendentă (gravitațională) și înainte (spre torace), ceea ce direcționează excesul de presiune pleurală spre regiunea ventrală a alveolelor, spre deosebire de regiunea dorsală în cazul în care se stă în decubit dorsal. Redistribuirea presiunii către regiunea ventrală ajută, de asemenea, la prevenirea comprimării alveolelor dorsale și ajută la o mai bună respirație . Figura Figura11 ilustrează etapele poziționării în poziția culcat treaz.

Beneficii ale poziționării în poziția treaz

Ponderea în poziția treaz este asociată cu o rată îmbunătățită a mortalității după un incident de SDRA sau pneumonie severă. Această procedură este neinvazivă și oferă rezultate imediate. În situațiile de urgență în care semnele vitale ale pacientului continuă să se înrăutățească, aplicarea poziționării în poziția prona ajută la îmbunătățirea instantanee a saturației de oxigen. Mai multe studii arată că poziționarea în decubit dorsal treaz îmbunătățește saturația oxigenului în doar cinci minute .

1. Menține o frecvență respiratorie optimă și îmbunătățește schimbul gazos într-un interval favorabil .

2. Ventilația rămâne omogenă în tot parenchimul pulmonar, iar redistribuirea fluxului sanguin este îmbunătățită cu o eficacitate mai mare, ceea ce, la rândul său, îmbunătățește raportul ventilație/perfuzie (raportul V/Q).

3. Un șunt intrapulmonar împiedică oxigenarea corectă a sângelui în plămâni. Zonele șuntate sunt predispuse la hipoxie și pot duce la leziuni tisulare. Prin poziționarea în decubit ventral, se reduce acest șunt și se diminuează compresia pulmonară. Prin urmare, nivelurile de oxigen se îmbunătățesc .

4. Poziția în decubit ventral treaz ajută, de asemenea, la scăderea acumulării de lichid interstițial în exces în partea dorsală a plămânilor. Culcat pe burtă dirijează lichidul să se acumuleze în regiunea ventrală, unde există relativ mai puțină perfuzie .

5. Nu sunt necesare instrumente specializate pentru procedură și aceasta poate fi efectuată cu ușurință în situații de urgență .

Evidențe ale scăderii ratei mortalității datorită autopronării treze

Un studiu recent efectuat în New York privind eficacitatea autopronării a ieșit la iveală cu rezultate promițătoare. Studiul s-a bazat pe pronarea rapidă a pacienților care au prezentat SDRA moderat spre sever după un incident de COVID-19. Pacienții au fost puși în poziție culcată timp de aproximativ 18 ore pe zi, în timp ce ciclurile de respirație au început să prezinte îmbunătățiri după cinci minute de la asumarea poziției de pronație trează. Cincizeci de pacienți cu hipoxie confirmată au fost în centrul atenției pentru acest studiu, iar saturația medie a oxigenului în sânge a fost de 80%, care a crescut la 84% după furnizarea de oxigen suplimentar. După cinci minute de stat în poziția culcat în decubit ventral, nivelurile de saturație a oxigenului au fost ridicate la 94%, iar pacienții au fost, de asemenea, supuși la administrarea de oxigen suplimentar. În acest studiu, nu a fost nevoie de intubație la aproape două treimi dintre pacienții internați. Acești pacienți au fost orientați către procedurile neinvazive de furnizare a oxigenului, cum ar fi presiunea pozitivă bi-nivelată a căilor respiratorii (BiPAP) și poziția pronată trează.

Un alt studiu s-a axat pe 15 pacienți care nu au fost intubați. Acești pacienți au fost supuși poziționării în decubit ventral de 43 de ori pe parcursul tratamentului. Pacienții au prezentat SDRA și dificultăți de respirație. Frecvența respiratorie și oxigenarea sângelui au fost îmbunătățite substanțial, în timpul și după ciclul de pronație și au existat pacienți care au avut o respirație îmbunătățită după pronație. Nivelurile de oxigen din sânge s-au îmbunătățit, de asemenea, după ciclurile de poziționare în decubit ventral, iar la pacienții cu SDRA a fost evitată intubația endotraheală, care ar fi fost singura opțiune pentru care s-ar fi optat în cazul în care nu s-ar fi administrat pronarea trează.

În plus, un studiu a avut 50 de subiecți cu COVID-19 și SDRA sever. S-a constatat că nivelurile medii de oxigen din sânge erau de 80%, iar după ajutorul oxigenului suplimentar, aceste niveluri s-au îmbunătățit la 85%. Poziția în decubit dorsal a fost menținută și s-a notat nivelul de oxigen din sânge înainte și după punerea în decubit dorsal. La cinci minute de pronație, nivelurile au urcat la 94%. Cu toate acestea, în acest studiu, 13 pacienți nu au reușit să răspundă la tratamentul prin poziția înclinată și au trebuit să fie supuși intubației endotraheale. Pentru suportul de urgență, cifrele sugerează că pronarea a oferit niveluri îmbunătățite de saturație a oxigenului la pacienții care ar fi fost tratați cu intubație endotraheală și ventilație mecanică .

Indicații ale pronării treze

Una dintre indicațiile pronării treze este nevoia de ameliorare rapidă a stării dispneice. COVID-19 pacienții aflați în stare critică escaladează în SDRA moderat, sever sau critic sever. Acest lucru impune necesitatea unei rezolvări rapide până când starea lor se stabilizează .

Cele două tipuri de proning treaz sunt indicate pentru situații diferite:

A. Proning treaz pe termen scurt:

Acesta poate avea o utilizare limitată, dar există cazuri în care proningul treaz pe termen scurt este cea mai bună opțiune pentru a gestiona starea pacientului. Perioada de timp a pronării de scurtă durată se întinde de la trei ore la opt ore .

1. Este indicată pentru a trata hipoxemia ușoară până la moderată.

2. Ajută la drenajul căilor respiratorii și îmbunătățește manevrele refractare în legătură cu atelectazia.

3. Atelectazia lobului inferior este tratată cel mai eficient cu poziționarea în decubit ventral de scurtă durată.

4. Se poate observa o îmbunătățire a frecvenței respiratorii și o scădere a crepitațiilor în timpul fiecărui ciclu respirator.

B. Pronarea trează pe termen lung:

Este cea mai utilizată manevră de administrare a pronării treze și a prezentat cele mai semnificative rezultate. Perioada de timp a pronării treze pe termen lung se întinde pe mai mult de opt ore.

1. Este indicată pentru a trata hipoxemia severă.

2. SDRA severă este cel mai eficient tratată cu pronarea trează pe termen lung. Afecțiunea se caracterizează printr-o scădere abruptă a oxigenării sângelui și prin dispnee severă care indică pierderea respirației eficiente. Este ultima etapă în dezvoltarea infecției COVID-19 .

Contraindicații

Contraindicațiile

Proningul treaz este contraindicat în următoarele situații :

1. Antecedente cu instabilitate a coloanei vertebrale, cum ar fi spondilolistezis, scolioză, leziuni sau traumatisme ale coloanei

2. Presiune intracraniană crescută

3. Sarcina

4. Stări de instabilitate hemodinamică, cum ar fi hipertensiune arterială și afecțiuni cardiopulmonare

5. Rănile abdominale deschise

Cu toate acestea, prezența acestor contraindicații trebuie pusă în balanță cu necesitatea tratamentului. Riscurile asociate cu pronarea trează ar trebui să fie luate în considerare în raport cu necesitatea procedurii în momentul tratamentului, făcând din aceasta un rău necesar.

Complicații asociate cu pronarea trează

Medicii pot întâmpina câteva complicații asociate cu pronarea trează, așa cum este ilustrat în tabelul Tabel22 :

De ce să nu „dormiți” în poziția culcat în decubit dorsal

Un dezavantaj al poziției culcat în decubit dorsal pentru o perioadă îndelungată este că provoacă dureri la nivelul spatelui, gâtului și membrelor inferioare. Această durere este cauzată de proiectarea greutății corpului pe coloana vertebrală. Dormitul în poziție culcată împiedică coloana vertebrală să se poziționeze cu precizie și duce la o multitudine de probleme. Dacă coloana vertebrală rămâne instabilă, nervii care ies din segmentul vertebral ar putea să se lovească și să provoace dureri în zona pe care o alimentează. Aceasta ar putea fi resimțită ca furnicături sau amorțeală și, în cazuri extreme, poate provoca dureri severe. În cazuri rare, căile respiratorii pot fi obstrucționate și se poate prezenta ca apnee obstructivă în somn. Se recomandă ca pacienții care suferă de SDRA să fie sfătuiți să dobândească o poziție în decubit ventral în timp ce sunt conștienți, dar în timp ce adorm, trebuie recomandată o poziție neutră.