Discuție
Durerile lombare pot fi dificil de gestionat, având în vedere spectrul larg de etiologii subiacente, inclusiv cauzele infecțioase, inflamatorii, neoplazice, autoimune, musculo-scheletice, viscerale și psihosociale. Chiar dacă majoritatea durerilor lombare pot fi atribuite unor dureri musculo-scheletice nespecifice , este totuși important ca medicii să evalueze cauzele subiacente mai grave ale durerilor lombare. A avea o abordare sistematică în evaluarea durerii lombare este esențială pentru acuratețea diagnosticului și managementul ulterior.
Lucrarea pacientului nostru a început cu o anamneză și un examen fizic amănunțit, care a fost în cea mai mare parte neremarcabil, cu excepția unui istoric de traumă și a unei sensibilități punctiforme de-a lungul coloanei lombare inferioare. Pacientei i s-a spus anterior că avea o tulpină musculo-scheletală nespecifică de la evenimentul traumatic, dar la examenul fizic nu a existat nicio sensibilitate difuză la nivelul coloanei vertebrale para-lombare. Acest lucru a determinat investigații suplimentare pentru un diagnostic alternativ. Dovezile sugerează că obținerea unei radiografii simple la pacienții cu dureri lombare nespecifice nu îmbunătățește rezultatele sau schimbă managementul și ar trebui evitată, dacă este posibil, la pacienții tineri pentru a limita radiațiile gonadale inutile . Cu toate acestea, există anumite semnale de alarmă în istoricul și examenul fizic al pacientului care pot justifica obținerea imagisticii simple, cum ar fi simptome constituționale (febră, transpirații nocturne sau pierdere inexplicabilă în greutate), deficite neurologice focale, utilizarea prelungită de corticosteroizi sau antecedente de malignitate sau traumatisme . Prin urmare, s-a luat decizia de a obține imagistică simplă, deoarece pacientul nostru avea sensibilitate la nivelul punctelor coloanei vertebrale și antecedente de traumă, fără o ameliorare semnificativă a durerii în ciuda unui tratament conservator pe o perioadă de patru luni. Radiografia simplă a evidențiat un nodul Schmorl în placa terminală inferioară a L5, ceea ce a condus la diagnosticul de lombalgie secundară unui SNs indus de o traumă.
Hernia de disc intervertebral apare de obicei pe orizontală, ducând la impingementul măduvei spinării care poate provoca potențial simptome radiculare sau alte patologii ale măduvei spinării; cu toate acestea, herniile de disc pot să apară și pe verticală și să se extindă prin placa terminală a unei vertebre craniene sau caudale adiacente: un fenomen cunoscut sub numele de nodul lui Schmorl. Deși etiologia exactă a SN-urilor este necunoscută, există mai multe mecanisme fiziopatologice propuse pentru a explica dezvoltarea lor, inclusiv stresul axial crescut asupra plăcilor terminale vertebrale în punctele slabe, degenerarea discului, defecte embriologice și procese autoimune . Ultimele trei mecanisme pot predispune pacienții la formarea SNs și pot fi importante în potențarea dezvoltării SNs atunci când sunt prezenți alți factori de risc . Spre deosebire de celelalte mecanisme, totuși, sarcina axială crescută pe placa vertebrală terminală datorată unui traumatism poate duce în mod independent la formarea SNs, așa cum reiese din studiile care arată prevalența crescută, semnificativă din punct de vedere statistic, a SNs la motocicliștii implicați în coliziuni . Majoritatea studiilor epidemiologice arată o prevalență crescândă a SNs odată cu vârsta, iar majoritatea cazurilor apar după al patrulea deceniu de viață, cu foarte puține cazuri la pacienții cu vârsta mai mică de 20 de ani . Cele mai multe SN-uri se găsesc în regiunea vertebrelor toraco-lombare (T8-L1) ale coloanei vertebrale . Diagnosticul poate fi pus cu ajutorul radiografiei simple, însă SN traumatice acute pot să nu fie vizualizate în mod adecvat imediat după evenimentul traumatic . În plus, SN-urile pot să nu fie vizibile pe vederile anteroposterioare, așa cum a fost cazul pacientului nostru. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este abordarea diagnostică standard de aur datorită capacității sale de a diferenția între SN simptomatice și asimptomatice prin vizualizarea edemului în imaginile ponderate în T2 cu o intensitate scăzută a semnalului simultană pe imaginile ponderate în T1 . Studiile bazate pe cadavre au evidențiat o prevalență ridicată a SN asimptomatice în populația generală, dar SN simptomatice tind să fie extrem de dureroase, cu un declin semnificativ al calității vieții . În afară de constatările tipice la IRM, este încă neclar de ce anumite SN sunt dureroase, în timp ce altele sunt asimptomatice.
Suspiciunea clinică pentru un SN la pacienta noastră a fost scăzută, având în vedere vârsta ei tânără și localizarea necaracteristică în partea inferioară a coloanei lombare; cu toate acestea, având în vedere istoricul de traumatisme cu sarcină axială și simptomele care nu s-au ameliorat cu un tratament conservator, a fost luat în considerare un alt diagnostic decât durerea lombară nespecifică. Chiar dacă tratamentul inițial pentru SN este același cu cel al durerii musculo-scheletice nespecifice (tratament conservator cu AINS), este important să se pună diagnosticul de SN, dacă acesta există, astfel încât să se poată urmări alte opțiuni de tratament, inclusiv chirurgia de fuziune segmentară, vertebroplastia percutanată asistată prin fluoroscopie, inhibarea factorului de necroză tumorală alfa sau blocarea nervului ramus communicans . IRM-ul poate fi util pentru a determina care SN este simptomatic și, prin urmare, ce pacienți pot beneficia de tratament cu aceste metode mai invazive.
.