Metoprolol pentru prevenirea recidivei în fibrilația atrială?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Betablocantele au fost o opțiune pentru gestionarea fibrilației atriale (FA) timp de mulți ani. Acestea au fost utilizate de mult timp pentru a controla răspunsul ventricular în FA, iar recent au înlocuit digoxina ca opțiune de primă linie pentru controlul frecvenței FA. Cu toate acestea, până în prezent, betablocantele nu au fost considerate agenți de stabilizare atrială, cu excepția a două populații de pacienți bine definite – cei care au FA recurentă asociată cu stresul și anxietatea și cei care se recuperează în urma unei intervenții chirurgicale cardiotoracice (aproximativ 30% dintre aceștia dezvoltă FA).

Un grup de cercetători germani condus de Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Germania) sugerează că beta-blocantul metoprolol „poate deveni tratamentul de primă alegere la pacienții cu fibrilație atrială care necesită terapie medicamentoasă pentru a menține ritmul sinusal”. Aceștia își bazează comentariile pe un studiu clinic controlat cu placebo cu metoprolol la 394 de pacienți, pe care îl raportează în numărul din iulie al Journal of the American College of Cardiology.

Cu toate acestea, un editorial însoțitor contestă aceste concluzii. În el, Dr. Richard Page (Departamentul de Medicină Internă, Divizia Cardiovasculară, Electrofiziologie Cardiacă Clinică, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), comentează că studiul german este o contribuție importantă la literatura de specialitate privind betablocantele în FA, dar spune că nu poate fi de acord cu sugestia de a folosi metoprololul ca agent de primă alegere.

Metoprolol superior la placebo pe recidivă

Studiul german cu metoprolol a fost efectuat la pacienți cu antecedente de FA persistentă, care fuseseră convertiți cu succes la ritmul sinusal fie prin cardioversie cu curent direct, fie prin tratament cu medicamente antiaritmice de clasa 1. (Decizia cu privire la ce s-a folosit a fost lăsată la discreția medicului pacientului, dar s-a recomandat cardioversia). Metoprololul a fost utilizat sub formă de formulă CR/XL cu acțiune prelungită (de la AstraZeneca, sponsorii studiului) în doză inițială de 100 mg o dată pe zi, cu recomandarea de a crește la 200 mg o dată pe zi sau de a scădea la 50 mg o dată pe zi, dacă este necesar. Terapia concomitentă nu a fost restricționată, dar utilizarea oricărui agent antiaritmic din clasa 1 sau clasa 3, a betablocantelor sau a blocantelor canalelor de calciu, cum ar fi verapamilul sau gallopamilul, a fost considerată un criteriu de excludere. Pacienții au fost urmăriți în regim ambulatoriu timp de 6 luni, cu un ECG de repaus la fiecare vizită, și au fost încurajați să se prezinte pentru un ECG suplimentar dacă prezentau simptome care să sugereze o recurență a FA. Cu toate acestea, 9 pacienți (5 metoprolol, 4 placebo) au avut doar un ECG de bază și au fost pierduți la urmărire.

În grupul metoprolol (n=197), majoritatea pacienților (62%) au rămas la 100 mg o dată pe zi, dar doza a fost redusă la 50 mg o dată pe zi la 18,3% și a fost crescută la 200 mg o dată pe zi la 16,8%. În grupul placebo (n=197), 6,1% au avut o reducere a dozei și 25,4% au avut o creștere a dozei.

Comparație între metoprolol și placebo la pacienții cu FA după cardioversie

.

.

Indicatori	. Metoprolol	Placebo
Relapsa în FA
Timp mediu până la recurență
Rată cardiacă

Metoprololul a fost superior la placebo pentru prevenirea recidivei în FA sau flutter după cardioversia la ritm sinusal, concluzionează grupul german. Efectele raportate nu pot fi atribuite doar unui control mai bun al bolii cardiace de bază, comentează aceștia, deoarece capacitatea metoprololului de a preveni recidiva în FA a fost de o magnitudine similară în toate subgrupurile analizate (cu/fără insuficiență cardiacă, hipertensiune etc.). De asemenea, deși comparația directă este dificilă, magnitudinea efectelor metoprololului pare să fie aproximativ similară cu cea obținută în studiile cu agenți antiaritmici din clasa 1 sau clasa 3.

Kühlkamp et al notează că rezultatele lor sunt în concordanță cu un studiu de observație publicat în 1997, care a raportat o reducere marcantă a riscului de FA dacă pacienții erau tratați cu un betablocant. În cele din urmă, ei sugerează că, deoarece terapia cu betablocante s-a dovedit a fi sigură, metoprololul poate deveni tratamentul de primă alegere la pacienții cu FA care necesită terapie medicamentoasă pentru a menține ritmul sinusal.

Dezacord cu privire la metoprolol ca agent de primă alegere

Cu această ultimă afirmație Page se contrazice în editorialul de însoțire, pe baza a două preocupări. În primul rând, reducerea recurenței FA simptomatice cu metoprolol este modestă – mai puțin decât creșterea de 2 ori a timpului median până la recurență necesară prospectiv pentru eficacitate în alte studii. (Comitetul consultativ pentru medicamente cardiovasculare și renale al FDA a acceptat recent această evaluare a eficacității ca furnizând date esențiale în luarea în considerare a etichetării pentru tratamentul FA, notează Page). Astfel, metoprololul nu poate fi considerat ca fiind un agent de stabilizare atrială în aceeași ligă cu agenții utilizați în mod obișnuit, chinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, d,l-sotalolul și amiodarona, spune el. În al doilea rând, atunci când se ia în considerare o posibilă FA asimptomatică, nu este clar că metoprololul stabilizează cu adevărat atriul (în ciuda unei reduceri modeste a recurenței simptomatice).

Cu toate acestea, betablocantele au un profil de siguranță excelent, astfel încât o eficacitate redusă ar putea fi acceptabilă într-un agent de primă linie atunci când se ia în considerare lipsa proaritmiei și a efectelor secundare grave, continuă Page. În plus, beta-blocantele sunt o primă alegere bună pentru controlul răspunsurilor ventriculare în FA, spune el, dar subliniază că „trebuie să se țină cont de faptul că acest control al ritmului cardiac poate fi responsabil pentru reducerea simptomelor de FA, ceea ce face și mai importantă continuarea anticoagulării”. El adaugă: „Grupul nostru este cel mai confortabil cu continuarea tratamentului cu warfarină pe termen nelimitat după cardioversia FA.”

.