Am citit cu interes articolul despre tratamentul insomniei cu hipnotice non-benzodiazepine (așa-numitele „medicamente Z”), care se concentrează asupra rolului tratamentului non-farmaceutic, cum ar fi CBT, în susținerea tratamentului (1), având în vedere că insomnia este o afecțiune comună.
În afară de subiectul central al articolului, există trei probleme semnificative care sunt frecvent întâlnite în gestionarea insomniei în practica clinică:
1.Dependența pe care pacienții o dezvoltă din ce în ce mai mult cu aceste medicamente Z, cum ar fi zopiclona sau zolpidem.
2.Alternativele în tratamentele pentru tulburările de somn, inclusiv insomnia, care nu includ benzodiazepine sau medicamentele Z
3.Cauza care stă la baza insomniei sau a tulburărilor de somn, care i-ar îndruma apoi pe clinicieni să folosească agenți alternativi.
Într-un articol din The Guardian (2) din august 2012, datele din 2011 au arătat că 15,3 milioane de prescripții NHS au fost făcute pentru medicamente pentru somn. În Anglia au existat 5,4 milioane de rețete pentru Zopiclone și 2,8 milioane pentru Temazepam, estimându-se că una din 10 persoane ia acum în mod regulat o formă de somnifer. Aceste date sugerează că o proporție semnificativă de pacienți iau astfel de somnifere pe termen lung.
Regulamentele NICE privind tratamentul insomniei (3) sunt clare că medicamentele Z ar trebui să fie prescrise pentru maximum 4 săptămâni. Cu toate acestea este clar că pacienților li se prescriu adesea aceste medicamente timp de mai multe luni și, în unele cazuri, ani. Acest lucru are ca rezultat un număr tot mai mare de pacienți dependenți de medicamentele pentru somn și care iau adesea doze peste cele recomandate de BNF.
Sunt un susținător fervent al neutilizării de rutină nici a benzodiazepinelor, nici a medicamentelor Z în tratamentul insomniei, deoarece cred că, în calitate de clinician, le ofer pacienților mei o a doua problemă de dependență hipnotică „iatrogenă”, în plus față de boala lor inițială de prezentare. În aceleași ghiduri NICE (3) sunt citate cifrele conform cărora 10-30% dintre utilizatorii cronici de benzodiazepine sunt dependenți fizic de hipnotice, iar 50% dintre toți utilizatorii suferă de simptome de sevraj.
Atunci care ar fi alternativele?
Înainte de a răspunde la această întrebare aș sugera ca medicii să-și petreacă timpul investigând cauza care stă la baza insomniei, care sunt numeroase, dar includ stresul, tulburările psihiatrice, durerea sau prea multă cofeină și faptul că nu ești suficient de „obosit” pentru a adormi. Tratamentul pentru fiecare este semnificativ diferit.
În loc să fie tentați să prescrie benzodiazepine sau medicamente Z ca primă linie, clinicienii ar trebui să ofere sfaturi de bază privind igiena somnului, concentrându-se pe rutina de la ora de culcare, pe consumul de cofeină și asigurându-se că se face mișcare în timpul zilei. O broșură foarte utilă pentru pacienți poate fi găsită pe site-ul RCPsych (4). Apoi, ar trebui explorate motivele insomniei, cu o suspendare ridicată a depresiei în cazul celor care prezintă tulburări de somn. Tulburările de somn sunt bine recunoscute ca având o valoare predictivă pozitivă ridicată pentru depresie, 60% dintre pacienții cu depresie prezentând mai întâi probleme de somn (5).
Dacă insomnia se datorează unei tulburări psihiatrice subiacente, se pot trata tulburările anxioase și depresive cu un antidepresiv, cum ar fi un SSRI, cu un adjuvant antihistaminic, cum ar fi Promethazina, pentru a ajuta la somn. Prometazina („Phenergan”) este medicamentul meu de primă linie pentru tratarea insomniei, deoarece nu creează dependență și, în practica mea clinică, este eficient, deși pacienții ar trebui avertizați cu privire la conducerea autovehiculelor din cauza somnolenței asociate. Intervențiile psihologice, cum ar fi CBT sau CBT pentru insomnie, ar fi trebuit să fie luate în considerare în acest moment.
O alternativă la tratamentul cu două medicamente separate ar fi utilizarea unui antidepresiv sedant, cum ar fi Mirtazapina sau Trazadona. Mirtazapina este un antidepresiv foarte eficient și este sedant, deși trebuie remarcat faptul că este cel mai sedant la doza mai mică de 15 mg, mai degrabă decât la doze de 30 – 45 mg. Pacienții refuză adesea această opțiune din cauza apetitului crescut și a creșterii în greutate. Cealaltă opțiune ar fi Trazadona, care este un medicament sedant eficient, dar care nu este considerat a fi mai eficient decât SSRI în tratarea depresiei. Din experiența mea, medicii de familie prescriu adesea o doză mică de amitripilină pentru a gestiona insomnia și aș sugera că Trazadona în doze mici ar putea fi folosită ca o alternativă adecvată.
Dacă pacienții au o insomnie mai severă, atunci pot fi folosite antipsihoticele, dar sugerez ca acestea să fie prescrise doar în asistența secundară.
În concluzie, deși editorialul s-a concentrat pe medicamentele Z sau pe TCC, care sunt ambele tratamente eficiente pentru insomnie, i-aș ruga pe colegii clinicieni să ia în considerare dependența pe care pacienții o pot dezvolta cu medicamentele Z. Există și alte tratamente care pot fi utilizate, inclusiv igiena somnului, antihistaminicele și antidepresivele sedative.
1.Cunnington D. Non-benzodiazepine hypnotics: do they work for insomnia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173