Embolie pulmonară care se prezintă cu dureri în flancul drept

Trei femei – toate prezentând dureri poziționale în flancul drept – au avut același diagnostic final.

Cazul 1: O femeie în vârstă de 30 de ani, cu antecedente de astm și migrene și o infecție recentă a tractului respirator superior, se prezintă cu un istoric de 3 zile de dureri în flancul drept, pe care ea crede că este o întindere musculară de la ridicarea copilului ei de 3 luni. Durerea se agravează la culcare și crește odată cu respirația. Ea neagă febră, hematurie, disurie, vărsături și dificultăți de respirație. Semnele vitale și examenul ei sunt în esență normale. Analiza de urină arată 200 de globule roșii. Radiografia toracică arată un infiltrat slab în partea dreaptă.
Cazul 2: O altă femeie în vârstă de 30 de ani se prezintă cu 4 zile de durere intermitentă în flancul drept care este pozițională. Durerea este mult mai puternică atunci când este în decubit dorsal și se ameliorează dacă se ridică în picioare. A fost intermitentă și durează până la 20 de minute. De asemenea, i se pare că îi este dificil să respire adânc. Ea neagă dificultăți de respirație, febră, vărsături, hematurie și disurie. A fost consultată ieri la un alt departament de urgență (ED), a avut rezultate negative la analiza de urină și a fost trimisă acasă cu un diagnostic de colică biliară. Semnele vitale și examenul fizic sunt normale. Analiza de urină este din nou negativă astăzi, la fel ca și radiografia toracică.

Cazul 3: A treia femeie a fost trimisă la Urgențe de către specialistul ei în durere. Avea dureri „refractare” la nivelul flancului drept și dureri abdominale care nu fuseseră ameliorate de o colecistectomie: planul era de a face un bloc costal intercostal luni în cabinet. Durerea este în flancul drept și se agravează la inspirație și la mișcări de torsiune sau când stă întinsă pe o parte. De asemenea, a avut o tuse cu flegmă galbenă și ocazional sânge, despre care i s-a spus că se datorează unei bronșite pentru care a terminat recent un tratament cu antibiotice. Filmul ei radiografic toracic este prezentat (Figura).

Embolia pulmonară (EP) a fost diagnosticată la toți cei 3 pacienți. Diagnosticul a fost pus prin scanare de ventilație-perfuzie la 1 pacient și prin angiogramă CT la 2. Ambele angiograme au demonstrat un infarct pulmonar care a provocat un mic revărsat pleural. Motivul pentru care durerea a fost pozițională s-a datorat cel mai probabil efuziunii pleurale, care se deplasează odată cu schimbările de poziție. Un mic efuziune a fost, de asemenea, suspectată la pacientul a cărui EP a fost diagnosticată prin scanare de ventilație-perfuzie.
Filmul radiografic toracic (figura) arată un hemidiafragm drept ridicat – una dintre multele constatări radiografice toracice posibile în cadrul emboliei pulmonare. Tabelul enumeră alte posibilități.
DISCUȚII
PE poate cauza o varietate de prezentări clinice. Prezentarea clasică de dispnee, tahipnee și durere toracică pleurezică poate fi observată doar în cazul EP de dimensiuni medii. EP de dimensiuni mici tind să se aloce distal în circulația pulmonară, unde circulația colaterală este redusă sau inexistentă și, prin urmare, provoacă mici infarcte pulmonare periferice care se prezintă în primul rând cu durere pleuritică și, ocazional, hemoptizie. Dispneea și alterarea semnelor vitale sunt puțin probabile în cazul EP mici. EP mari au tendința de a se depune mai central și, datorită circulației colaterale, este mai puțin probabil să provoace infarct pulmonar. Prin urmare, acestea sunt adesea nedureroase, dar, din cauza gradului de obstrucție vasculară, este mult mai probabil să provoace dispnee la efort și modificări ale semnelor vitale, cum ar fi tahicardie, hipotensiune cu sau fără sincopă, tahipnee și hipoxie. EP mari sunt, de asemenea, mai susceptibile de a provoca modificări ECG și mici creșteri ale nivelurilor de troponină și de peptidă natriuretică cerebrală, ceea ce poate duce adesea la diagnosticarea greșită a unei afecțiuni cardiace primare.
Testarea pentru EP dacă este plină de capcane. Testarea inutilă poate fi consumatoare de timp și costisitoare și vă poate expune pacientul la doze mari de radiații ionizante. Pe de altă parte, o EP ratată poate fi fatală și, după cum s-a menționat, multe cazuri – în special EP mari sau mici – se prezintă oarecum atipic. Radiografiile toracice pot fi normale sau pot prezenta o varietate de constatări (a se vedea tabelul). Cel mai util este să se excludă diagnosticele alternative și să se aleagă între o scanare de ventilație-perfuzie și o angiogramă CT ca test de diagnosticare.

D-dimerul este foarte util pentru a exclude EP atunci când este utilizat în mod corespunzător. Testele de generație mai nouă au o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută. Atunci când este utilizat în mod judicios, poate evita necesitatea unei scanări de ventilație-perfuzie sau a unei CT, dar, din cauza specificității sale scăzute, atunci când este utilizat în exces, poate provoca de fapt o utilizare crescută a acestor teste din cauza numărului mare de falsuri pozitive. D-dimerul ar trebui să fie comandat doar atunci când intenționați să faceți oricum o scanare de ventilație-perfuzie sau o tomografie computerizată. Dacă d-dimerul este negativ, în cele mai multe cazuri, scanarea de ventilație-perfuzie sau scanarea CT poate fi anulată.
Scanarea de ventilație-perfuzie este mai sensibilă decât CT pentru EP și, de asemenea, utilizează semnificativ mai puține radiații. În general, ar trebui să fie testul de alegere la pacienții mai tineri cu o radiografie toracică normală sau aproape normală și la pacienții la care contrastul intravenos este contraindicat. Angiograma CT este testul de alegere atunci când există anomalii semnificative pe filmul toracic sau când alte afecțiuni, cum ar fi disecția aortică, sunt luate în considerare. Luați în considerare adăugarea unui duplex al membrelor inferioare la CT din cauza sensibilității sale mai scăzute decât scanarea de ventilație-perfuzie.
Vezi tabelul de mai jos pentru mai multe informații despre testele de diagnostic pentru EP.
Tratamentul EP a fost în mod tradițional cu heparină urmată de warfarină. Cu toate acestea, mulți agenți anticoagulanți noi au devenit recent disponibili și pot fi utilizați în locul agenților mai vechi. Activatorul de plasminogen tisular sau embolectomia sunt ocazional utilizate în plus față de heparină pentru EP masive. Filtrele pentru vena cavă inferioară pot fi utilizate atunci când există o contraindicație la anticoagulare.

Poate fi normal. Hemidiafragmă crescută >atelectazie >efuziune >infiltrat > oligemie >Arteră pulmonară mărită >Semnul Westmark (cutoff vascular), cocoașa lui Hampton (infarct)