Manejo
El manejo de las lesiones de CA se basa en una intervención mínima, ya sea quirúrgica o no quirúrgica,9 con el objetivo de restablecer la estabilidad vertical y horizontal10 y una articulación estable.11
Existe un consenso general para el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de tipo I y II de Rockwood.12,13
Actualmente, en lugar del hielo y la medicación analgésica oral, el tratamiento conservador más aceptado es la inmovilización con cabestrillo durante un breve período.13 Se anima al paciente a que empiece a realizar actividades de amplitud de movimiento durante la primera semana y, a continuación, ejercicios de fortalecimiento centrados específicamente en la estabilización escapular. Durante este tiempo, debe evitarse levantar objetos pesados y practicar deportes de contacto para permitir la curación del ligamento.7
El tratamiento quirúrgico, utilizado sobre todo en las lesiones crónicas, se basa en la fijación del CC14 y/o la reparación del ligamento15,16 y suele reflejar las demandas individuales del paciente. La cirugía puede permitir a los jugadores de deportes de alta exigencia o a los trabajadores manuales un retorno más rápido a las actividades y limita la duración de la incapacidad dolorosa.
Aunque se recomienda el tratamiento no quirúrgico para las lesiones de tipo I y II,12,13 Mouhsine et al17 informaron de síntomas crónicos del CA en el 27% de los pacientes tratados de forma conservadora después de una media de 26 meses desde el evento traumático. Las secuelas más preocupantes de las lesiones de baja energía son la inestabilidad crónica y el desarrollo tardío de artrosis de la articulación AC, que se producen en aproximadamente el 50% de los pacientes.18 Cuando son sintomáticas, estas afecciones pueden tratarse mediante inyección de esteroides o resección de la clavícula distal, como describe Mumford.19
El tratamiento de las lesiones de tipo III es controvertido. Un metaanálisis de Phillips et al20 describió un resultado satisfactorio en más del 85% de los pacientes, tanto si el tratamiento de estas lesiones era no quirúrgico como quirúrgico; además, la cirugía rara vez permite un rápido retorno a la actividad. Un estudio retrospectivo reciente en el que se compararon 24 pacientes tratados quirúrgicamente con una placa en forma de gancho y 17 tratados de forma conservadora mostró, tras una mediana de seguimiento de 34 meses, un resultado funcional significativamente mejor tras el tratamiento quirúrgico en comparación con el no quirúrgico.21
Wojtys y Nelson22 sugieren una estrategia de tratamiento basada en los niveles de fuerza o resistencia del hombro, subrayando el punto de que, en caso de tratamiento no invasivo, una rehabilitación correcta y adecuada es fundamental para obtener buenos resultados.22-24
Las lesiones de alto grado (tipo IV, V y VI) suelen tratarse quirúrgicamente, aunque no se han comunicado diferencias a largo plazo entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico.25
El tratamiento quirúrgico debe centrarse en la reducción y fijación de la articulación del CA, y en la reparación o reconstrucción de la fascia delto-trapezoidal y los ligamentos del CC. A lo largo de los años se han desarrollado diversas técnicas operatorias: algunas de ellas se centran en la curación de los ligamentos, otras técnicas se centran en su reconstrucción. Las primeras técnicas no pueden aplicarse en casos de lesiones crónicas, mientras que las segundas están indicadas específicamente para luxaciones de alto grado y lesiones crónicas.26
Los procedimientos quirúrgicos incluyen el uso de clavijas y bandas de tensión, placas y tornillos, lazos, transferencias biológicas o sintéticas con diferentes técnicas, todos ellos con el objetivo de recuperar y corregir la anatomía de la CA.
Históricamente, la fijación primaria de la articulación de la CA consistía en la fijación con clavijas utilizando agujas de Kirschner (agujas de K) después de la reducción; este método se abandonó debido al desarrollo de complicaciones graves, incluida la migración de las clavijas, con posibles daños a los nervios, los vasos y las estructuras del canal espinal.27,28 Además, los resultados funcionales y clínicos eran generalmente pobres, ya que requerían una gran exposición, y se desarrollaban daños en los tejidos blandos y osteoartritis en un porcentaje significativo de pacientes.
Leidel et al29 describieron 70 casos de fijaciones temporales con agujas de Kirschner sin rosca de luxaciones agudas de la articulación AC del tipo III de Rockwood con la sutura de los ligamentos CC y AC y la fascia delto-trapezoidal. Los resultados clínicos después de uno a dos años (a corto plazo), de tres a cinco años (a medio plazo) y de seis a diez años (a largo plazo) no difirieron significativamente, con una tasa de complicaciones global del 15%, incluida la migración de la aguja de Kirschner en el 4% y la dislocación recurrente de la articulación AC en el 11%.
La placa de gancho es una técnica alternativa comúnmente utilizada. Tras una reducción abierta de la articulación AC, la placa se inserta profundamente en el acromion y superficialmente en la clavícula lateral para mantener la alineación. Los tornillos fijan la placa a la clavícula restableciendo una distancia correcta de la CC. Algunos autores combinan este procedimiento con la reconstrucción de los ligamentos.30,31 Se han notificado buenos resultados funcionales, aunque se ha observado un ensanchamiento secundario de los orificios del gancho en un elevado número de sujetos, así como diastasis y redislocación de la articulación AC.32 Además, se recomienda una segunda intervención quirúrgica para retirar la placa de gancho, ya que la placa puede causar el fracaso del implante, daños en la articulación y osteólisis en la superficie inferior del acromion, y/o pinzamiento subacromial.33
Kienast et al33 informan de resultados buenos y excelentes en el 84% de 225 pacientes tratados por una luxación aguda de la articulación AC de los tipos III a V implantando una placa de gancho AC, con una tasa de complicaciones del 10,6%. Di Francesco et al34 informaron de una tasa de redislocación del 12% en un grupo de 42 pacientes tratados con la misma cirugía sin reparación del ligamento del CA.
Gstettner et al21 mencionaron resultados significativamente mejores para el tratamiento quirúrgico utilizando la placa de gancho tras un seguimiento medio de tres años en un estudio retrospectivo en el que se comparaban los tratamientos no operativos y operativos en las luxaciones de la articulación del CA de tipo III.
El uso de un tornillo de Bosworth35 es un procedimiento percutáneo para obtener la fijación del CA. Las desventajas potenciales son la colocación incorrecta, la rotura del tornillo y los procedimientos quirúrgicos adicionales necesarios para retirar el dispositivo. Rockwood et al4 recomiendan combinar los tornillos de CC con la reparación del ligamento en los casos agudos de luxación de CA, ya que el dispositivo de tornillo sirve de fijación temporal para dejar que el ligamento se cure.21
En un estudio reciente, Assaghir36 informó de resultados entre buenos y excelentes a largo plazo, tras un seguimiento medio de 74,6 meses, en 56 pacientes sometidos a una reparación combinada de ligamentos extra e intraarticulares para dislocaciones de la articulación AC de tipo III a V bajo una protección rígida de la CC utilizando un tornillo de retardo.
A principios de la década de 1970, Weaver y Dunn15 describieron por primera vez un procedimiento abierto utilizando el ligamento coracoacromial (CA) nativo para restablecer la estabilidad de la articulación AC. Tras la resección del extremo lateral de la clavícula, el ligamento CA se desprende de la superficie profunda del acromion con o sin una astilla de hueso y luego se transfiere a la clavícula. Se puede añadir un aumento del bucle de sutura entre la coracoides y la clavícula para proteger el ligamento transferido de cargas excesivas durante la cicatrización, permitiendo una rehabilitación más temprana y mejorando la carga hasta el fallo y la rigidez (procedimiento de Weaver-Dunn modificado). Desde entonces, se han desarrollado muchas otras técnicas quirúrgicas con resultados controvertidos (Tabla 1).
Tabla 1.
Resultados de diferentes procedimientos quirúrgicos para la lesión acromioclavicular (AC)
| Autores | Año | Pacientes (n) | Tipo Rockwood | Cirugía | Resultados, n (%) | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pavlik et al37 | 2001 | 17 | Crónica III | Weaver modificado-Dunn + sin resección lateral de clavícula + tornillo | 11 (65) excelente subjetivamente | 1 pérdida de tornillo y pérdida parcial de la reducción |
| Adam y Farouk38 | 2004 | 14 | Sintomático III o más | Weaver-Dunn + imbricación deltotrapecio por encima + banda de tensión | 8 (57) resultados excelentes | 1 aflojamiento de la fijación temporal con subluxación de la clavícula |
| Jeon et al41 | 2007 | 11 | Crónica III-V | Ligamento artificial de poliéster trenzado | 9 (82) satisfechos | 1 fractura de la base del coracoides en el postoperatorio temprano; 2 operaciones adicionales (escisión del extremo lateral de la clavícula con extracción del tornillo descompresión subacromial) |
| Millett et al44 | 2009 | 17 | Sintomática III o aguda IV-V | Weaver-Dunn con tensado intramedular | 16 (94) mantienen la reducción sin dolor | 1 (6%) luxación recidivante volviendo a hacer deporte 3 meses despuésoperativamente |
| Boileau et al45 | 2010 | 10 | Crónica III-IV | Weaver-Dunn modificada con 2 botones de titanio y sutura gruesa | 10 (100) alivio del dolor y satisfacción estética, 9 (90) volvieron a hacer deporte | 1 infección superficial del portal superior (clavicular) |
| Kim et al49 | 2012 | 12 | V crónica | Weaver-Dunn + medio tendón lateral unido | 11 (92) resultados excelentes | 8 artrosis leve de la articulación AC radiográfica; 2 osificación heterotópica del espacio de la CC |
Pavlik et al37 informaron de un estudio en 2001 de 17 pacientes con inestabilidad crónica de la CA tratados con un procedimiento Weaver-Dunn modificado sin resección del extremo clavicular lateral y un tornillo Bosworth CC para proteger el injerto en el postoperatorio durante ocho semanas. Tras una mediana de seguimiento de 37 meses, 11 pacientes estaban subjetivamente satisfechos y nueve mostraban una reducción anatómica radiográfica.
Adam y Farouk38 publicaron un estudio en 2004 sobre 14 pacientes tratados quirúrgicamente por luxación completa sintomática de la articulación AC. El procedimiento quirúrgico incluía una reconstrucción de Weaver-Dunn, la imbricación de la aponeurosis deltotrapezoidal sobre la parte superior de la clavícula distal y una estabilización temporal de la articulación con una banda de tensión entre la clavícula y el acromion. Tras una media de 20 meses, sólo ocho pacientes obtuvieron resultados excelentes.
En 2001, Wolf y Pennington39 describieron por primera vez la estabilización artroscópica de la CC mediante cerclajes de alambre de polietileno, mientras que en 2005 Lafosse et al40 presentaron la técnica artroscópica de Weaver-Dunn con una reducción y unos resultados satisfactorios.
En 2007, Jeon et al41 publicaron un estudio en el que 11 pacientes afectados por una disrupción crónica del CA fueron tratados con un ligamento artificial del CC hecho de poliéster trenzado (el dispositivo Nottingham ‘Surgilig’ o ‘LockDown’). El ligamento tenía un bucle en cada extremo y se pasaba alrededor de la apófisis coracoides, se enroscaba a través de sí mismo, luego se pasaba alrededor de la cara posterior de la clavícula y finalmente se anclaba a ella con un tornillo óseo. Los autores concluyeron que era una alternativa útil para el tratamiento de la separación crónica de la CA, especialmente en la reconstrucción de revisión cuando el ligamento de la CA ya no estaba disponible.
Hosseini et al42 describieron por primera vez en 2009 una técnica artroscópica para las luxaciones crónicas de la articulación de la CA con transposición del ligamento de la CA y aumento con el dispositivo «TightRope» (Arthrex, Naples, Estados Unidos) (Fig. 1). Dos botones de titanio están conectados por una sutura FiberWire (Arthrex) y pueden introducirse a través de un orificio de perforación utilizando un dispositivo de guía especial. Una vez volteado el botón subcoracoidal inferior, se asegura el TightRope haciendo un nudo en la clavícula. Aunque es técnicamente exigente, los autores llegaron a la conclusión de que se trata de un método seguro para reconstruir los ligamentos de la CC que permite una reducción suficiente de la clavícula sin necesidad de retirar más implantes o realizar un trasplante autólogo de tendones. El principio de la estabilización TightRope puede aplicarse también en una técnica miniabierta. Las dos principales ventajas de la técnica miniabierta son, en primer lugar, una buena visión general sobre la base coracoidea y, en segundo lugar, la posibilidad de una reconstrucción adecuada de la fascia delto-trapezoidal. El sistema MINAR (Minimal INvasive Ac joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) es un implante diferente que funciona según el mismo principio de doble botón.43
Dispositivo «TightRope» (figura reproducida con permiso de Arthrex, Naples, EE.UU.)
Millett et al44 publicaron, en el mismo año, un estudio de 17 pacientes tratados quirúrgicamente por lesiones sintomáticas de la articulación AC de tipo III o agudas de tipo IV y V. Se resecó la clavícula distal y se estabilizó con la reconstrucción del ligamento CC utilizando el ligamento CA. El ligamento CA se introdujo en el canal medular y se tensó. En un seguimiento medio de 29 meses, el 94% de los pacientes mantuvieron la reducción con una mejora completa del dolor.
Boileau et al45 comunicaron, en 2010, una técnica novedosa para reparar artroscópicamente una luxación crónica y completa de la articulación AC sintomática (Rockwood tipo III o IV). Transfiriendo el ligamento CA con un bloque óseo en la clavícula distal y fijándolo con dos botones de titanio conectados por una sutura pesada en una configuración de cuatro hilos (fijación de doble botón; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), los autores pudieron lograr una curación buena y fuerte.
Datos biomecánicos46 y clínicos12 recientes demuestran que la reconstrucción anatómica del ligamento CC utilizando tendón semitendinoso autólogo es superior al procedimiento de Weaver-Dunn. Las técnicas artroscópicas ofrecen una ventaja sobre las técnicas abiertas en cuanto a la reducción de la morbilidad quirúrgica y la infección del sitio quirúrgico. Por otra parte, la pérdida de reducción o la recidiva son las complicaciones más frecuentes tras las reconstrucciones artroscópicas, con tasas de fracaso notificadas del 50% o más. Se han notificado resultados funcionales similares en las técnicas artroscópicas y abiertas.47,48 Kim et al49 presentaron en 2012 los resultados de la transferencia de ligamento CA y tendón lateral semiconectado para lesiones crónicas de tipo V. Los resultados fueron prometedores y la transferencia de tendón semiconectado representó una ventaja al evitar las morbilidades de la zona donante distante y los costes de un tendón de aloinjerto o un implante sintético. En su estudio de 2013, von Heideken et al50 compararon las lesiones de tipo V de Rockwood que recibieron tratamiento inmediato o diferido. El primer grupo obtuvo una mejor puntuación en cuanto a función, discapacidad, dolor y satisfacción, y los principales problemas fueron más difíciles de conseguir con la cirugía retrasada.51
Las complicaciones tras el tratamiento quirúrgico de las luxaciones de la articulación AC suelen ser específicas de cada técnica. Tras el uso de implantes y suturas sintéticas, pueden producirse fallos en los herrajes y migraciones que provocan lesiones en los grandes vasos, así como reacciones asépticas a cuerpos extraños o infecciones.52 La disección quirúrgica, la perforación de la clavícula o los tornillos pueden perturbar la perfusión sanguínea en el hueso, provocando una osteólisis importante. Como consecuencia directa, se han observado fracturas tempranas o tardías de la apófisis coracoides o la clavícula.12 Además, cualquier técnica que pase un injerto o material sintético medial a la apófisis coracoides supone un riesgo potencial para el plexo braquial y la arteria axilar.52
Tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico parecen ofrecer excelentes resultados clínicos. El retorno más rápido a las actividades deportivas tras el tratamiento conservador podría representar una ventaja a corto plazo, ya que estos pacientes pueden desarrollar dolor persistente, molestias o insatisfacción funcional. Por lo tanto, las lesiones agudas de los jóvenes con actividades deportivas o recreativas de larga duración pueden tratarse quirúrgicamente.51,53-54
Se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar las luxaciones agudas y crónicas de la articulación AC, pero todavía no existe un tratamiento de referencia. Las consideraciones biomecánicas podrían ayudar en la elección del tipo de cirugía, pero no hay pruebas de que un tratamiento agudo pueda restaurar la anatomía anterior.
La estabilidad vertical y horizontal postoperatoria de la articulación AC10 son los principales factores que afectan al resultado final; de hecho, los mejores resultados se registran en pacientes con articulaciones completamente estables.11 Aunque el injerto sintético es eficaz desde el punto de vista biomecánico, la trituración del injerto, el desgaste y la remodelación ósea alrededor de los tornillos pueden comprometer la resistencia mecánica con el paso del tiempo, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en aquellos con un grosor óseo deficiente de la clavícula u osteoporosis.11
Desde el punto de vista biológico, el tratamiento quirúrgico de una lesión aguda ofrece principalmente una guía para que las fibras remanentes del ligamento desgarrado se alineen correctamente y cicatricen a lo largo del neoligamento.53-55 Los injertos biológicos proporcionan estabilidad articular en los planos axial y coronal mediante la sutura de su muñón lateral al acromion y son una opción valiosa cuando se trata de pacientes con luxación recurrente postoperatoria debido al fracaso del injerto sintético.11,12,46
Las lesiones del CA son lesiones comunes cuyo tratamiento está directamente relacionado con el tipo de daño. Aunque en general la literatura es concordante en cuanto al tratamiento de algunos subtipos, el enfoque ideal para las lesiones de tipo III es actualmente objeto de debate. Además, a pesar de la disponibilidad de un gran número de técnicas, el mejor tratamiento quirúrgico de las lesiones de la articulación AC está aún por definir.
La sugerencia final de los autores es tratar quirúrgicamente a los jóvenes con dislocaciones AC de alto grado en las primeras fases utilizando dispositivos sintéticos con procedimientos abiertos o artroscópicos con el objetivo de obtener una articulación estable. Una técnica miniabierta permite una buena visión sobre la base de la coracoides y permite una reconstrucción adecuada de la fascia delto-trapezoidal. Las lesiones de tipo III deben tratarse quirúrgicamente sólo en pacientes con actividades deportivas o laborales de alta exigencia.