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Revisión

Fisiopatología del SDRA

El síndrome de distrés respiratorio agudo es una afección que provoca una deficiencia pulmonar y, en caso de síntomas graves, la necesidad de ventilación mecánica. Se trata de una hipoxemia de aparición aguda y progresiva que se detecta por la presencia de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax o en una tomografía computarizada (TC). El SDRA se presenta con un marcado aumento de la permeabilidad vascular de los capilares de los alvéolos. Este aumento de la permeabilidad se debe al daño causado a las capas endoteliales de los capilares, lo que da lugar a un mayor paso de líquido hacia la luz alveolar. Además del daño del tejido vascular, la liberación excesiva de factores como la esfingosina-1 fosfato (s1P) que se une a su receptor, el S1P1, que regula la permeabilidad vascular. En cuanto a la fisiología básica de la estabilidad vascular, la angiopoyetina-1 (Ang-1) se une a su receptor, tie-2, y estabiliza la estructura vascular a medida que la sangre fluye por el lecho capilar mediante la activación de Syx y Rho A. La angiopoyetina-2 (Ang-2) compite con la Ang-1 para unirse a los sitios del receptor en tie-2 y promueve la desestabilización de la estructura vascular. Por lo tanto, factores como la s1P y la Ang-2 son indicadores del SDRA.

La respuesta inflamatoria natural del organismo y las células responsables de la inmunidad innata, como los neutrófilos, también son responsables de que la afección se convierta en SDRA. Al activarse, los neutrófilos liberan moléculas de naturaleza citotóxica, como enzimas, lípidos bioactivos, citocinas y especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas, cuando se liberan en exceso, son responsables de la necrosis celular y del daño tisular. Estos tejidos dañados inducen la autofagia y la apoptosis, que son marcadores clásicos del SDRA. La tabla 1 enumera los biomarcadores del SDRA que pueden identificarse en el suero.

Todos los casos mencionados anteriormente dan lugar a un rápido aumento de la acumulación de líquido en el interior del espacio torácico que rodea el tejido pulmonar, y el líquido presiona los alvéolos. La forma de los pulmones dentro del cuerpo humano favorece una fuerte perfusión hacia la parte posterior o dorsal del cuerpo. La perfusión es comparativamente menor hacia la parte frontal o ventral del cuerpo. Cuando a un paciente se le diagnostica una neumonía o un SDRA, el líquido acumulado en el espacio torácico ejerce una presión adicional sobre los delicados alvéolos, lo que puede provocar un colapso alveolar.

Además de un aumento de la presión sobre los alvéolos, el líquido también dificulta el intercambio gaseoso eficaz para satisfacer las necesidades del organismo. En conjunto, estos factores provocan una menor disponibilidad de oxígeno para los tejidos y dan lugar a la hipoxemia. Por ello, los pacientes diagnosticados de neumonía o SDRA suelen presentar atelectasia (colapso pulmonar) en la región dorsal. Esta condición surge porque el paciente, tumbado en posición supina, acumula líquido en los alvéolos dorsales, es decir, la región con mayor perfusión.

¿Cómo funciona la pronación despierta?

En el SDRA, hay una acumulación excesiva de secreción en el parénquima pulmonar periférico, que ejerce presión contra las frágiles paredes alveolares e impide el intercambio gaseoso. Un método para redirigir este exceso de líquido fuera del parénquima pulmonar dorsal es manejarlo mediante la pronación despierta, que se dirige principalmente a conservar la estructura alveolar de los pulmones . El procedimiento se centra en limitar el colapso de los alvéolos y reducir la acumulación de líquido en las zonas con mayor índice de perfusión, es decir, la región dorsal. La posición prona se consigue cuando el paciente se tumba boca abajo o de frente, esto ayuda al reclutamiento de los alvéolos previamente colapsados en la superficie dorsal de la cavidad torácica.

En la posición prona, los órganos intraabdominales se mueven bajo la atracción gravitatoria en dirección hacia abajo (gravitatoria) y hacia delante (hacia el tórax), lo que dirige el exceso de presión pleural hacia la región ventral de los alvéolos en contraposición a la región dorsal en el caso de estar tumbado en posición supina. La redistribución de la presión hacia la región ventral también ayuda a evitar la compresión de los alvéolos dorsales y contribuye a una mejor respiración. La figura 11 ilustra los pasos de la pronación despierta.

Beneficios de la pronación despierta

La pronación despierta se asocia con una mejor tasa de mortalidad tras un incidente de SDRA o neumonía grave. Este procedimiento no es invasivo y proporciona resultados instantáneos. En situaciones de emergencia en las que las constantes vitales del paciente empeoran, la aplicación de la posición prona ayuda a mejorar la saturación de oxígeno al instante. Varios estudios demuestran que la posición prona despierta mejora la saturación de oxígeno en sólo cinco minutos.

1. Mantiene una frecuencia respiratoria óptima y mejora el intercambio gaseoso en un rango favorable.

2. La ventilación se mantiene homogénea en todo el parénquima pulmonar y la redistribución del flujo sanguíneo mejora con mayor eficacia, lo que, a su vez, mejora la relación ventilación/perfusión (relación V/Q).

3. Un shunt intrapulmonar impide la correcta oxigenación de la sangre en los pulmones. Las zonas derivadas son propensas a la hipoxia y pueden provocar daños en los tejidos. Mediante la colocación en decúbito prono, se reduce esta derivación y disminuye la compresión pulmonar. Por lo tanto, los niveles de oxígeno mejoran.

4. La posición de prono despierto también ayuda a disminuir la acumulación de exceso de líquido intersticial en la parte dorsal de los pulmones. Estar tumbado sobre el estómago hace que el líquido se acumule en la región ventral, donde hay comparativamente menos perfusión.

5. No se necesitan instrumentos especializados para el procedimiento, y puede realizarse fácilmente en situaciones de emergencia.

Evidencia de la disminución de la tasa de mortalidad debido a la pronación despierta

Un estudio reciente realizado en Nueva York sobre la eficacia de la autopronación arrojó resultados prometedores. El estudio se basó en la pronación rápida de pacientes que presentaban un SDRA de moderado a grave tras un incidente de COVID-19. Los pacientes fueron colocados en posición de prono durante unas 18 horas al día, mientras que los ciclos respiratorios empezaron a mostrar mejoras a los cinco minutos de asumir la posición de prono despierto. Cincuenta pacientes con hipoxia confirmada fueron objeto de este estudio y su saturación media de oxígeno en sangre era del 80%, que se elevó al 84% tras el suministro de oxígeno suplementario. Tras cinco minutos en posición prona, los niveles de saturación de oxígeno se elevaron al 94%, y los pacientes también recibieron oxígeno suplementario. En este estudio, la intubación no fue necesaria en casi dos tercios de los pacientes ingresados. A estos pacientes se les aplicaron procedimientos no invasivos de suministro de oxígeno, como la presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP) y la posición prona despierta.

Otro estudio se centró en 15 pacientes que no estaban intubados. Estos pacientes fueron sometidos a posicionamiento en decúbito prono 43 veces en el transcurso del tratamiento. Los pacientes presentaban SDRA y dificultades respiratorias. La frecuencia respiratoria y la oxigenación sanguínea mejoraron sustancialmente, durante y después del ciclo de pronación, y hubo pacientes que mejoraron la respiración después de la pronación. Los niveles de oxígeno en sangre también mejoraron tras los ciclos de pronación, y se evitó la intubación endotraqueal en los pacientes con SDRA, que habría sido la única opción por la que se habría optado si no se administraba la pronación despierta.

Además, en un estudio había 50 sujetos con COVID-19 y SDRA grave. Se comprobó que los niveles medios de oxígeno en sangre eran del 80% y, tras la ayuda de oxígeno suplementario, estos niveles mejoraron hasta el 85%. Se mantuvo la posición prona y se anotó el oxígeno en sangre antes y después de la prona. A los cinco minutos de pronación, los niveles subieron al 94%. Sin embargo, en este estudio, 13 pacientes no respondieron al tratamiento por pronación y tuvieron que ser sometidos a una intubación endotraqueal. Para el soporte de emergencia, las cifras sugieren que la pronación proporcionó una mejora de los niveles de saturación de oxígeno en los pacientes que habrían sido tratados con intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Indicaciones de la pronación despierta

Una de las indicaciones de la pronación despierta es la necesidad de un alivio rápido del estado disneico. COVID-19 los pacientes en estado crítico escalan a un SDRA moderado, grave o críticamente grave. Esto exige la necesidad de una solución rápida hasta que su estado se estabilice.

Los dos tipos de pronación despierta están indicados para diferentes situaciones:

A. Pronación despierta de corta duración:

Puede tener un uso limitado pero hay casos en los que la pronación despierta de corta duración es la mejor opción para manejar el estado del paciente. El período de tiempo de la pronación corta abarca de tres a ocho horas.

1. Está indicado para tratar la hipoxemia de leve a moderada.

2. Ayuda al drenaje de las vías respiratorias y mejora las maniobras refractarias en relación con la atelectasia.

3. La atelectasia del lóbulo inferior se trata de forma más eficaz con la colocación en decúbito prono a corto plazo.

4. Se puede observar una mejora de la frecuencia respiratoria y una disminución de los crepitantes durante cada ciclo respiratorio.

B. Pronación despierta a largo plazo:

Es la maniobra más utilizada para administrar la pronación despierta y ha mostrado los resultados más significativos. El período de tiempo de la pronación despierta a largo plazo se extiende durante más de ocho horas.

1. Está indicada para tratar la hipoxemia grave.

2. El SDRA grave se trata más eficazmente con la pronación despierta de larga duración. Esta afección se caracteriza por un pronunciado descenso de la oxigenación de la sangre y una disnea grave que indica la pérdida de una respiración eficiente. Es la última etapa en el desarrollo de la infección por COVID-19.

Contraindicaciones

La pronación despierta está contraindicada en las siguientes situaciones :

1. Antecedentes con inestabilidad de la columna vertebral como espondilolistesis, escoliosis, lesiones o traumatismos en la columna

2. Aumento de la presión intracraneal

3. Embarazo

4. Condiciones hemodinámicamente inestables como hipertensión y enfermedades cardiopulmonares

5. Heridas abdominales abiertas

Sin embargo, la presencia de estas contraindicaciones debe sopesarse con la necesidad del tratamiento. Los riesgos asociados a la pronación despierta deben considerarse en relación con la necesidad del procedimiento en el momento del tratamiento, convirtiéndolo en un mal necesario.

Complicaciones asociadas a la pronación despierta

Los médicos pueden encontrar algunas complicaciones asociadas a la pronación despierta, como se ilustra en la Tabla22: