Discusión
El dolor lumbar puede ser difícil de tratar dado el amplio espectro de etiologías subyacentes, incluidas las causas infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, autoinmunes, musculoesqueléticas, viscerales y psicosociales. Aunque la mayoría de las lumbalgias pueden atribuirse a dolores musculoesqueléticos inespecíficos, sigue siendo importante que los médicos evalúen las causas subyacentes más graves del dolor lumbar. Tener un enfoque sistemático en la evaluación de la lumbalgia es fundamental para la precisión del diagnóstico y el tratamiento posterior.
El examen de nuestra paciente comenzó con una historia clínica y una exploración física minuciosas que, en su mayor parte, no eran destacables, excepto por los antecedentes de traumatismo y la sensibilidad en un punto de la columna lumbar inferior. A la paciente se le dijo previamente que tenía una tensión musculoesquelética inespecífica debido a su evento traumático, pero en el examen físico, no había sensibilidad difusa paraespinal. Esto hizo que se investigara más en busca de un diagnóstico alternativo. La evidencia sugiere que la obtención de una radiografía simple en pacientes con lumbalgia inespecífica no mejora los resultados ni cambia el tratamiento, y debería evitarse si es posible en pacientes jóvenes para limitar la radiación gonadal innecesaria . Sin embargo, hay ciertas señales de alarma en la historia y la exploración física del paciente que pueden justificar la obtención de imágenes simples, como los síntomas constitucionales (fiebres, sudores nocturnos o pérdida de peso inexplicable), los déficits neurológicos focales, el uso prolongado de corticosteroides o los antecedentes de neoplasias o traumatismos . Por lo tanto, se tomó la decisión de obtener imágenes simples, ya que nuestra paciente tenía sensibilidad en los puntos de la columna vertebral y antecedentes de traumatismo sin una mejora significativa del dolor a pesar del tratamiento conservador durante un período de cuatro meses. La radiografía simple reveló un nódulo de Schmorl en la placa terminal inferior de L5 que llevó al diagnóstico de dolor lumbar secundario a un SN inducido por un traumatismo.
La hernia de disco intervertebral suele producirse horizontalmente, lo que provoca un pinzamiento de la médula espinal que puede causar síntomas radiculares u otras patologías de la médula espinal; sin embargo, las hernias de disco también pueden producirse verticalmente y extenderse a través de la placa terminal de una vértebra craneal o caudal adyacente: un fenómeno conocido como nodo de Schmorl. Aunque se desconoce la etiología exacta de los NS, se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos para explicar su desarrollo, como el aumento de la tensión axial sobre las placas terminales vertebrales en los puntos débiles, la degeneración del disco, los defectos embriológicos y los procesos autoinmunes. Los tres últimos mecanismos pueden predisponer a los pacientes a la formación de las NS y pueden ser importantes para potenciar el desarrollo de las NS cuando están presentes otros factores de riesgo. Sin embargo, a diferencia de los otros mecanismos, el aumento de la carga axial en la placa terminal vertebral debido a un traumatismo puede conducir de forma independiente a la formación de las NS, como demuestran los estudios que muestran el aumento estadísticamente significativo de la prevalencia de las NS en los motociclistas implicados en colisiones. La mayoría de los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la prevalencia de las NS con la edad, y la mayoría de los casos se producen después de la cuarta década de la vida, con muy pocos casos en pacientes menores de 20 años. La mayoría de las SN se encuentran en la región toracolumbar de la columna vertebral (T8-L1). El diagnóstico se puede realizar con una radiografía simple, aunque las SN traumáticas agudas pueden no visualizarse adecuadamente inmediatamente después del evento traumático. Además, el SN puede no ser visible en las vistas anteroposteriores, como fue el caso de nuestra paciente. La resonancia magnética (RM) es el método de diagnóstico de referencia debido a su capacidad para diferenciar entre SN sintomáticos y asintomáticos mediante la visualización de edema en imágenes ponderadas en T2 con baja intensidad de señal simultánea en imágenes ponderadas en T1 . Los estudios basados en cadáveres han revelado una alta prevalencia de SNs asintomáticos en la población general, pero los SNs sintomáticos tienden a ser extremadamente dolorosos con una importante disminución de la calidad de vida . Aparte de los hallazgos típicos en la resonancia magnética, todavía no está claro por qué ciertos SN son dolorosos mientras que otros son asintomáticos.
La sospecha clínica de un SN en nuestra paciente era baja dada su corta edad y su localización no característica en la parte inferior de la columna lumbar; sin embargo, dados sus antecedentes de traumatismo por carga axial y los síntomas que no mejoraban con el tratamiento conservador, se consideró un diagnóstico distinto del dolor lumbar inespecífico. Aunque el tratamiento inicial de las NS es el mismo que el del dolor musculoesquelético inespecífico (tratamiento conservador con AINE), es importante hacer el diagnóstico de una NS, si existe, para poder seguir otras opciones de tratamiento, como la cirugía de fusión segmentaria, la vertebroplastia percutánea asistida por fluoroscopia, la inhibición del factor de necrosis tumoral alfa o el bloqueo del nervio de la rama comunicante. La IRM puede ser útil para determinar qué SN es sintomático y, por tanto, qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con estos métodos más invasivos.