Abstract
Globus pharyngeus jest częstym schorzeniem laryngologicznym. W niniejszej pracy dokonano przeglądu aktualnych danych dotyczących globus pharyngeus i przedstawiono racjonalne wytyczne dotyczące postępowania u pacjentów z globus pharyngeus. Etiologia globusa jest nadal niejasna, choć większość laryngologów uważa, że istotną rolę odgrywa refluks, zarówno kwaśny, jak i niekwaśny. Chociaż inhibitory pompy protonowej są szeroko stosowane w praktyce, istnieje niewiele dowodów potwierdzających ich skuteczność. Większość pacjentów z globusem może być wypisana po przeprowadzeniu prostych badań w gabinecie. Rola uszkodzenia krtani wywołanego przez pepsynę jest interesującą koncepcją, która wymaga dalszych badań. Biorąc pod uwagę łagodny charakter globus pharyngeus, w większości przypadków wystarczy raczej uspokojenie, a nie leczenie lub szeroko zakrojone badania z użyciem sztywnej oesofagoskopii lub połykania z kontrastem. Potrzebujemy więcej badań nad etiologią globusu.
1. Wprowadzenie
Globus pharyngeus, czyli uczucie, że coś utknęło w gardle, odnotowywano już od czasów Hipokratesa. Purcell po raz pierwszy użył terminu globus hystericus na początku XVIII wieku. W 1968 r. Malcomson zaproponował termin globus pharyngeus jako bardziej dokładny opis, ponieważ nie wszyscy pacjenci z globusem byli histeryczkami lub kobietami.
Typowo, globus jest złagodzony przez spożycie ciał stałych lub płynów i ma tendencję do być gorsze na suchych połknięć. Globus może być związany z podrażnieniem gardła, bolesnością, suchością, katarem lub ciągłym przełykaniem. Stanowi on dużą część praktyki laryngologicznej i może stanowić około 4% skierowań do naszych poradni. Częstość występowania jest znacznie wyższa w populacji ogólnej, ponieważ większość ludzi może nie zgłaszać się z nią do szpitala. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Ali i Wilson wykazało, że do 78% pacjentów zgłaszających się do klinik niezwiązanych ze stomatologią miało objawy typu globus.
2. Etiologia
Pomimo dużej częstości występowania w społeczeństwie, etiologia globusu pozostaje niejasna i wysoce kontrowersyjna. Powoli przyjmuje się, że może ona być wieloczynnikowa i że kiedy występuje w izolacji, rzadko ukrywa jakąś złowrogą patologię. Większość ostatnich prac sugeruje kilka mechanizmów w izolacji lub nie rzadko w połączeniu są odpowiedzialne za manifestację globus pharyngeus; obejmują one czynniki psychologiczne, refluks żołądkowo-przełykowy (GOR), dysmotility gardła, hipertoniczny górny zwieracz przełyku (UOS) i lokalne nieprawidłowości anatomiczne .
2.1. Czynniki psychologiczne
Jak sugeruje jego wcześniejsza nazwa, globus hystericus, istnieje długa historia powiązań między globusem a czynnikami psychologicznymi. Jest to czwarty najbardziej wyróżniający się objaw zaburzeń somatyzacyjnych po wymiotach, afonii i bolesnych kończynach. Ponieważ większość pacjentów z globusem słusznie trafia do laryngologów, a nie do psychiatrów, należy zawsze pamiętać o podłożu psychogennym. Gale i wsp. w szczegółowym badaniu medycznym i psychologicznym obejmującym ocenę za pomocą Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 4240 amerykańskich weteranów płci męskiej wykazali występowanie globusu u 6,4%. Grupa ta uzyskała wyższe wyniki w dziewięciu z dziesięciu skal klinicznych MMPI. Stwierdzili oni, że u mężczyzn istnieje istotny związek z depresją i zaburzeniami somatyzacyjnymi, w związku z czym należy zbadać inne powiązane psychopatologie, które można leczyć.
Harris i wsp. porównując pacjentów z globusem z innymi pacjentami laryngologicznymi (jako grupą kontrolną) stwierdzili, że pacjenci z globusem mieli więcej poważnych wydarzeń życiowych w ciągu roku i mniej zwierzających się relacji niż kontrolerzy. Stres społeczny może więc odgrywać rolę w zapoczątkowaniu lub utrzymaniu globusu.
2.2. Refluks
Związek między GOR a globusem był przedmiotem kontrowersji przez ponad czterdzieści lat. Chevalier i wsp. badali pacjentów z globus z i bez typowych objawów GOR. Stwierdzili, że 66,6% osób z grupy globus bez refluksu i 80% z grupy globus z GOR miało znaczące epizody refluksu (na podstawie monitorowania pH). Z kolei Chen i wsp. w podobnym badaniu nie znaleźli dowodów na występowanie refluksu u pacjentów z globus na podstawie ambulatoryjnego monitorowania pH .
Refluks jest jednak najlepiej wykrywany metodą impedancji. Anandasabapathy i Jaffin, stosując wielokanałowe śródścienne monitorowanie impedancji i pH (MII-pH), zasugerowali, że globus może być również spowodowany refluksem niekwaśnym (NAR). Ponieważ MII-pH może wykryć epizody refluksu niezależne od zmian kwasowości, przypuszcza się, że jest ono bardziej dokładne w wykrywaniu refluksu proksymalnego. W tym ostatnim badaniu stwierdzono, że NAR i proksymalny refluks są istotnymi czynnikami predykcyjnymi globus.
Na podstawie modeli świńskich wykazano, że pepsyna zwiększa poziom białek ochronnych krtani, co wyjaśnia związek z NAR. Nawet jeśli do aktywacji pepsyny potrzebne jest niskie pH, jej stabilność oznacza, że może być aktywowana wewnątrzkomórkowo lub gdy krtań jest później narażona na działanie kwasu .
2.3. Czynność zwieracza gardła i górnego przełyku (UOS)
Nadmierna kurczliwość UOS została zasugerowana jako przyczyna globus, ale kilka badań przyniosło sprzeczne wyniki. Wynikało to w dużej mierze z możliwych trudności technicznych w ocenie profili ciśnieniowych UOS. Od dawna wiadomo, że profil ciśnienia w UOS jest asymetryczny, zwłaszcza w przypadku stosowania cewników wieloświatłowych. Dlatego do wcześniejszych badań, które tego nie uwzględniały, należy podchodzić z ostrożnością. Również ruchy w jamie ustnej podczas połykania i ucisk ze strony otaczających struktur komplikują odczyty ciśnienia.
Pomiary ciśnienia w UOS uzyskane przy użyciu przetworników obwodowych są uważane za bardziej odzwierciedlające rzeczywiste ciśnienie wewnątrzjelitowe. Sun i wsp. badali dwudziestu czterech zdrowych ochotników i trzydziestu dwóch pacjentów z globusem i stwierdzili, że ciśnienie UOS było prawidłowe u większości pacjentów z globusem i nie mogli zasugerować go jako możliwego czynnika etiologicznego. Co ciekawe, stwierdzili oni, że wideofluoroskopowe dowody dysfunkcji gardła, zwłaszcza penetracja krtani, miały silny związek z globus.
Tokashiki i wsp. wykazali jednak, że perfuzja HCl do dystalnego przełyku była związana z uczuciem globus związanym ze wzrostem ciśnienia UOS. Ten wzrost ciśnienia był niezależny od wykrycia wzrostu pH w podgłośni.
2.4. Miejscowe nieprawidłowości mechaniczne
Ostatnio pojawiły się doniesienia o bardzo subtelnych zmianach w anatomii, które po skorygowaniu przyniosły ulgę w globusie.
Agada i wsp. opublikowali niewielką serię pacjentów z globusem, którzy mieli „nieprawidłowo” retroverted epiglottises. Definicja retrowersji nagłośni mówi, że jej czubek dotyka podstawy języka, gdy język jest wysunięty.
Ulug i Ulubil przedstawili przypadek podwichnięcia chrząstki rogowej z objawami globus. Inne postulowane przyczyny to zespół Eaglesa (zwapniałe więzadło stylohyoidalne), nieprzesuwalne guzki tarczycy, osteofity szyjne, migdałki językowe lub wydatny rożek większy kości gnykowej.
Płatki wlotu żołądka również były etiologicznie powiązane z globus. Są to wrodzone wysepki ektopowej błony śluzowej żołądka znajdujące się w przełyku szyjnym. Ze względu na to, że częstość występowania wpustu żołądka jest dość duża (3,6%), trudno jest ustalić związek przyczynowy. Alagozlu i wsp. posunęli się dalej, sugerując, że to infekcja H. pylori w obrębie wpustu żołądka powoduje zmianę percepcji szyjki macicy i tym samym globus. Niepokojące jest to, że łaty te były związane zarówno z rakiem płaskonabłonkowym, jak i gruczolakorakiem górnego odcinka przełyku.
Najciekawsze jest to, że Shiomi i wsp. przyjrzeli się śluzowi w nadgardle pacjentów z globusem i porównali go ze śluzem zdrowych ochotników, stwierdzili, że istniały znacznie zwiększone stężenia fukozy i kwasu sjalowego (główne wyznaczniki lepkości śluzu) w śluzie osób z globusem w porównaniu z normalnymi osobami.
Na koniec, chociaż nie ma na to dowodów, niektórzy laryngolodzy uważają, że globus może być „po prostu” miejscowym zaburzeniem czucia, tak jak szumy uszne.
3. Dochodzenie
Jak w przypadku wszystkich naszych pacjentów, kluczem jest zebranie odpowiedniego wywiadu. Wskazówki, które mogłyby sugerować złowrogą patologię, to dysfagia, aspiracja, regurgitacja, utrata masy ciała, zmiana głosu i ból. Obecność jawnych objawów GOR powinna być odnotowana.
Głowa i szyja powinny być dokładnie zbadane. Powinno ono obejmować przeznosową laryngoskopię światłowodową (FOL) lub, jeśli to możliwe, przeznosową giętką laryngo- i ezofagoskopię (TNO). Wszelkie dalsze badania powinny być oparte na wynikach wywiadu i badania.
3.1. Radiologia
W oddziałach laryngologicznych w Wielkiej Brytanii, połykanie kontrastu jest najbardziej popularnym badaniem radiologicznym stosowanym do badania globus, z niektórymi oddziałami historycznie stosującymi je do badań przesiewowych pacjentów w kierunku nowotworów złośliwych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Są one preferowane, ponieważ są bezpieczne (w porównaniu do sztywnej endoskopii), szybkie i uważa się, że zwiększają wydajność diagnostyczną.
Niestety istnieje szczególna obawa, że ta metoda może nie wykryć nowotworu złośliwego. Jeden z autorów (RPH) dokonał retrospektywnego przeglądu serii 1275 pacjentów, u których wykonano połykanie baru. Sześćset dziewięćdziesięciu dziewięciu pacjentów miało globus, a 451 z nich miało globus bez złowrogich objawów. U tych pacjentów połyki baru nie wykazały żadnej złowrogiej patologii. Inny przegląd połyków barowych, dokonany przez Hajioffa i Lowe’a, obejmował 2854 połyki barowe z dwóch ośrodków i spośród 2011 pacjentów, u których wystąpiła globus, u żadnego nie stwierdzono niepokojących nieprawidłowości w połyku barowym. Tylko jedna retrospektywna seria przypadków wykazała związek pomiędzy izolowaną globus i rakiem podniebienia. W dwóch z dwudziestu trzech przypadków stwierdzono retrospektywnie obecność nowotworu (guz dołu gruszkowatego i postcricoida). Nowsze i większe badania nie wykazały podobnego związku.
W świetle wcześniej wymienionych nie zalecamy rutynowego wykonywania połyków baru w przypadku globus. Wydajność diagnostyczna w przypadku nowotworu złośliwego jest niska, chociaż może uspokoić pacjenta.
3.2. Endoskopia
Bezpośrednia wizualizacja górnego odcinka przewodu pokarmowego jest kolejnym sposobem badania globus. Główną wadą tej metody jest to, że elastyczna oesofagoskopia często wymaga sedacji, podczas gdy sztywna endoskopia wymaga znieczulenia ogólnego i niesie ze sobą małe, ale znaczące ryzyko perforacji.
Lorenz i wsp. przeprowadzili elastyczną endoskopię u pacjentów, którzy zostali skierowani przez laryngologa w celu dalszego badania globusu, a wszyscy pacjenci mieli normalne ambulatoryjne badanie laryngologiczne i połykanie baru. U 62,7% pacjentów wykryto patologię, która mogła być przyczyną globus, choć nie stwierdzono u nich żadnej złowieszczej patologii. Podobnie Nagano i wsp. w swoim badaniu stwierdzili 36,5% częstość występowania łagodnej patologii przełyku u pacjentów z globus w endoskopii giętkiej, ale ponownie nie zidentyfikowano nowotworów złośliwych.
Takwoingi i wsp. dokonali retrospektywnego przeglądu 250 pacjentów poddanych sztywnej endoskopii z powodu globus. Najczęstszymi odnotowanymi anomaliami były skurcz cricopharyngeal (4,8%) i refluks (4,4%). Nie znaleziono guzów i stwierdzono, że sztywna endoskopia odgrywa ograniczoną rolę w badaniu globus. Jeden pacjent miał perforację, którą skutecznie leczono zachowawczo.
Najnowszym ważnym postępem w endoskopii jest przeznosowa oesofagoskopia (TNO). Łączy ona główne zalety zarówno konwencjonalnej giętkiej, jak i sztywnej oesofagoskopii z żadną z głównych wad. Może być wykonana przy zastosowaniu jedynie miejscowego znieczulenia i obkurczenia naczyń. Możliwe jest całkowite zbadanie górnego odcinka przewodu pokarmowego aż do żołądka z możliwością jednoczesnego pobrania biopsji. Wykazano, że jest to metoda bezpieczna, o wysokim wskaźniku zadowolenia pacjenta.
Chociaż TNO nie jest jeszcze rutynowo dostępna w Wielkiej Brytanii, uważamy, że jest to idealne badanie dla tych laryngologów, którzy chcą stosunkowo bezpiecznego, taniego i szybkiego sposobu wizualizacji górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza podniebienia i regionów postcricoidalnych. Tam, gdzie TNO jest dostępne, prawie 90% pacjentów z globusem może być wypisanych po pierwszej wizycie. Z niecierpliwością oczekujemy na badania porównujące wydajność diagnostyczną TNO z wydajnością sztywnej oesofagoskopii.
3.3. Symptom Scores and Indices
Mimo kontrowersji, duża liczba laryngologów w Wielkiej Brytanii uważa, że refluks odgrywa rolę w globusie. Wielu z nas nie stosuje żadnych skal ani wskaźników w ocenie pacjentów z globusem. Indeks objawów refluksu i wynik stwierdzenia refluksu nie są szczególnie ważnymi narzędziami diagnostycznymi, gdy są stosowane u pacjentów z globus. Skala Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) została zatwierdzona do stosowania u pacjentów z globusem, ale nie jest powszechnie używana
3.4. Badania impedancji i pH
Ze względu na łagodny charakter globus, rzadko kiedy prosimy o wykonanie badań pH lub impedancji u naszych pacjentów. Często wymagają one skierowania do gastroenterologów i rzadko wnoszą wkład do naszego planu postępowania. Są one wykorzystywane głównie jako narzędzie badawcze. Może się to jednak zmienić w przyszłości.
4. Leczenie
Gdzie istnieje niepewność co do etiologii, będzie istniała niepewność co do postępowania. Jeśli pacjenci mają jawne oznaki lub objawy sugerujące refluks oprócz globus, będziemy ich agresywnie leczyć inhibitorem pompy protonowej (PPi) dwa razy dziennie i lekiem hamującym refluks przez co najmniej 4 miesiące. Nie stosujemy rutynowo antagonistów receptora H2. W badaniu przeprowadzonym przez Cleveland Clinic, w którym zastosowano schemat podobny do naszego, stwierdzono, że jest on skuteczny w kontrolowaniu objawów refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR). Wydaje się, że większość laryngologów w Wielkiej Brytanii przepisuje suboptymalne dawki PPis .
W przypadkach, w których występuje globus, ale nie ma dowodów na GOR, leczenie PPis jest mało uzasadnione. Dwie ostatnie metaanalizy dotyczące roli PPis w chorobie krtani związanej z refluksem wykazały niewielką lub żadną korzyść w porównaniu z placebo. Obie zalecają przeprowadzenie większej liczby badań w celu określenia podgrupy pacjentów, którzy odniosą korzyści z PPis.
PPis są użyteczne w kontrolowaniu objawów wtórnych do uszkodzenia błony śluzowej wlotu żołądka. Jeśli to się nie uda, wówczas ablacja plazmą argonową jest przydatna w kontrolowaniu objawów. Terapia eradykacyjna H. pylori powinna być również przeprowadzona, jeśli istniały dowody na zakażenie.
Terapeuci mowy i języka mogą mieć rolę do odegrania w zarządzaniu pacjentami z globusem. Kilka badań wykazało, że wyniki objawów globusowych poprawiają się po kursie terapii logopedycznej. Z badań tych nie wynika jednoznacznie, czy terapia logopedyczna ma jakiś szczególny wpływ, czy też poprawa jest spowodowana zwiększonym poczuciem bezpieczeństwa. Terapia relaksacyjna wspomagana hipnotycznie (HAR) została również opisana w niedawnej serii przypadków w celu poprawy czucia globus niezależnie od przyczyny. Manometryczne odczyty UOS u pacjentów nie wykazały żadnych zmian przed i po HAR.
W przypadkach, w których występują anomalie anatomiczne, tendencją wydaje się być wycięcie szkodliwej struktury lokalnej, najczęściej części chrzęstnego szkieletu krtani. Zaskakująco mało było problemów z aspiracją lub zmianą głosu po tych zabiegach. Wyniki te należy traktować z ostrożnością, ponieważ liczby są niewielkie, a odstępy między badaniami krótkie.
Musimy również pamiętać o ocenie całego pacjenta i kierowaniu go do psychiatry, jeśli jest to wskazane. Dlatego w większości przypadków globus, jeśli wywiad i badanie pacjenta nie sugerują złowrogiej patologii, często wystarcza uspokojenie. Rowley wykazał, że po 7 latach około 55% pacjentów było bezobjawowych i u żadnego z nich nie rozwinął się nowotwór złośliwy górnych dróg oddechowych. Obecnie nie zalecamy żadnych dalszych badań radiologicznych ani endoskopowych u pacjenta z izolowaną globus.
5. Wnioski
Globus jest rozpoznaniem klinicznym, a nie rozpoznaniem z wykluczenia. Pełne badanie głowy i szyi, w tym laryngoskopia fibroskopowa, jest więcej niż wystarczające, aby pewnie wypisać klasycznego pacjenta z globus pharyngeus. Wprowadzenie TNO w klinikach One Stop Globus oznacza, że otolaryngolodzy po odpowiednim przeszkoleniu mogą obecnie i w wybranych przypadkach wykonać dokładne badanie górnych dróg oddechowych, unikając w ten sposób konieczności wykonywania innych badań, takich jak połykanie baru lub ezofagoskopia w znieczuleniu ogólnym. Nadmierne badanie tych pacjentów może często dodać niepotrzebnego stresu grupie pacjentów, którzy już wydają się mieć wyższy poziom depresji, lęku i innych problemów somatycznych. W rzeczywistości autorzy uważają, że zarówno połykanie baru, jak i panendoskopia w znieczuleniu ogólnym należą do przeszłości i nie powinny stanowić części standardowej oceny globus.
Należy przeprowadzić więcej badań nad etiologią, leczeniem i długoterminowym rokowaniem w przypadku uporczywej globus.
.