Zapalenie nadkłykcia bocznego: ocena i rehabilitacja

Trevor Langford bada najnowsze przemyślenia na temat zapalenia nadkłykcia bocznego. Oprócz opisu anatomii i biomechaniki zaangażowanych struktur, rozważa również najlepsze praktyki w zakresie oceny, leczenia i protokołów rehabilitacyjnych.

Zapalenie nadkłykcia bocznego (LE) – powszechnie określane jako łokieć tenisisty – jest najczęściej diagnozowanym schorzeniem dotykającym łokieć. Tenisiści często doświadczają bólu łokcia, 50% graczy zgłasza dolegliwości bólowe. Spośród tych przypadków, 80% dotyczy LE(1). Łucznicy lub strzelcy również mogą zgłaszać ból związany z nadkłykciem bocznym i ścięgnem prostownika(2). Ponadto, do 17% pracowników fizycznych w branżach wymagających powtarzających się zadań wykonywanych przez ręce powszechnie cierpi na LE(1).

Zapalenie nadkłykcia bocznego powszechnie występuje u osób powyżej 30 roku życia i wykonujących czynności wymagające powtarzalnych ruchów przedramienia. Ból może się nasilać podczas chwytania małych przedmiotów, jak w przypadku sportów rakietowych, a także malowania i uderzania młotkiem. W 1936 roku dr James Cyriax stwierdził, że czas trwania objawów LE może zazwyczaj trwać do sześciu miesięcy, a nawet do dwóch lat. Jest to nadal aktualne w czasach współczesnych; 50% pacjentów nadal prezentuje objawy związane z LE po 12 miesiącach od wystąpienia w praktyce klinicznej(1).

Anatomia i biomechanika

Podstawowymi strukturami zaangażowanymi w LE są extensor carpi radialis brevis (ECRB), a rzadziej extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Struktury te rozpoczynają się na nadkłykciu bocznym dalszej nasady kości ramiennej i łączą się poprzez ścięgno mięśnia prostownika (patrz Rycina 1). Połączenie ścięgniste mięśnia ECRB znajduje się w środkowej części przedramienia (gdzie ścięgno biegnie w połączeniu z ECRL) pod rozcięgnem mięśnia prostownika i przyczepia się do bocznej, grzbietowej powierzchni trzeciej kości śródręcza.

ECRB jest przede wszystkim prostownikiem nadgarstka, ale również przywodzi rękę w stawie nadgarstkowym. ECRB jest pod największym obciążeniem, kiedy jego włókna kurczą się w pronacji przedramienia połączonej ze zgięciem nadgarstka i odchyleniem łokciowym. Jest to pozycja replikowana podczas nieprawidłowego uderzenia backhandem w tenisie, co wyjaśnia popularną nazwę „łokieć tenisisty”.

Figura 1: Mechanizm rozciągający łokieć boczny

Należy podjąć wysiłki w celu edukacji tenisistów w zakresie technik prawidłowego wykonywania backhandu w tenisie. Często obserwuje się, że tenisista będzie używał dwóch rąk, aby zapobiec przeciążeniu prostowników nadgarstka. Jeśli druga ręka nie jest używana jako podpora, a ramię jest wyprostowane (patrz Ryc. 2), obciążenie ścięgna prostownika w momencie uderzenia piłki w rakietę może być bardzo duże. Alternatywą jest wykonanie uderzenia ze zgiętym łokciem, jeśli to możliwe, w celu zmniejszenia obciążenia przy uderzeniu.

Figura 2: Nieprawidłowa technika backhandu w tenisie

Nie wychylanie się ponad ramię pozwala również na uzyskanie stabilnej platformy dzięki pracy nóg i mięśni tułowia. Porównaj to z pozycją nadmiernie wysuniętą, gdzie kontrola tułowia i nóg jest niewielka, co prowadzi do większego obciążenia ścięgna mięśnia prostownika nadgarstka z powodu potencjalnie wymuszonego zgięcia nadgarstka w punkcie, w którym piłka styka się z rakietą. W związku z tym istotne jest, aby dobrać odpowiedni rozmiar uchwytu dla tenisisty. W optymalnym uchwycie rakiety tenisowej powinien on mieścić się pomiędzy najdłuższym palcem a wyrostkiem rylcowatym kości ramiennej (patrz rys. 3).

Rysunek 3: Wybór prawidłowego rozmiaru uchwytu rakiety tenisowej(3)

Badanie i ocena

Ocena pacjenta zgłaszającego się z bólem bocznego stawu łokciowego powinna obejmować siłę uchwytu przy użyciu ręcznego dynamometru – aż do obciążenia, przy którym występuje ból(1). Pozwala to na powtarzanie pomiarów w porównaniu z ramieniem nieobciążonym. Należy wykonać ruchy czynne, bierne i z oporem łokcia, przedramienia i nadgarstka – jak również badanie neurodynamiczne nerwu promieniowego w celu wykluczenia patologii kręgosłupa(1). Należy również włączyć specjalne testy do badania niestabilności więzadła przyśrodkowego i bocznego. Przydatne jest uzyskanie miary wyników; oceniana przez pacjenta „skala oceny tenisa” jest użytecznym narzędziem specyficznym dla danego schorzenia. Rozciąga się ona od 0 (brak bólu lub niepełnosprawności) do 100 (najgorszy ból lub niepełnosprawność) i uwzględnia zarówno ból, jak i funkcję(1).

W przypadku pacjentów zgłaszających się z bólem w łokciu bocznym, możliwe jest współistnienie wielu patologii. Naukowcy z Uniwersytetu Uppsala w Szwecji oceniali występowanie bólu w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa (C2 – T7) u osób z bólem i bez bólu bocznego stawu łokciowego(4). W badaniu wzięło udział 31 pacjentów z bocznym bólem łokcia oraz 31 zdrowych osób z grupy kontrolnej. Wyniki wykazały, że 70% pacjentów z bocznym bólem łokcia odczuwało ból przy palpacji w odcinku szyjnym lub piersiowym kręgosłupa, co kontrastowało z 16% w grupie kontrolnej. Reakcje bólowe na testy prowokacyjne w odcinku szyjnym i piersiowym były znacząco wyższe w grupie z bocznym bólem łokcia. Częstość bólu była również znacząco większa w testach neurodynamicznych nerwu promieniowego w grupie bocznego bólu łokcia.

Dostępnych jest wiele specjalnych testów, które mogą pomóc w diagnozie LE. Należą do nich testy Cozena, Maudsleya i Millsa (patrz tabela 1). Naukowcy z Uniwersytetu Sri Ramachandra w Indiach badali dokładność diagnostyczną tych trzech testów w porównaniu z ultrasonografią układu mięśniowo-szkieletowego(2). Ultrasonografia jest skuteczna w diagnozowaniu bólu związanego ze ścięgnami, ponieważ określa grubość ścięgna (cecha wspólna w LE) i zawartość płynu(2). Do badania zrekrutowano 30 pacjentów w wieku 30-45 lat z rozpoznaniem LE. Pacjenci z radikulopatią szyjną, zaburzeniami neurologicznymi i złamaniami w okolicy bocznej kości łokciowej zostali wykluczeni z badania. Nasilenie bólu było mierzone podczas każdego z trzech testów i skorelowane z wynikami diagnostycznego badania ultrasonograficznego.

W badaniu tym oceniono swoistość i czułość trzech testów, które przedstawiono w Tabeli 1. Swoistość określa odsetek wyników negatywnych, które są prawidłowo zidentyfikowane (na przykład, jeśli wynik wysoce specyficznego testu jest pozytywny, można być prawie pewnym, że dana osoba rzeczywiście ma daną chorobę). Czułość określa odsetek wyników dodatnich, które są prawidłowo rozpoznawane (na przykład, jeśli test jest wysoce czuły, a wynik testu jest ujemny, można być prawie pewnym, że pacjent nie ma choroby).

Test Maudsleya miał dobrą czułość (88%), ale słabą swoistość (0%). Test Cozensa miał dobrą czułość (84%), ale słabą specyficzność (0%). Dla porównania test Millsa miał średnią czułość 53%, ale doskonałą swoistość 100%. Spośród 30 pacjentów 14 było pozytywnych dla LE i 16 negatywnych dla LE w teście Millsa. Spośród 14 pacjentów, którzy testowali dodatnio na LE w teście Millsa, wszyscy 14 mieli również dodatnią korelację w badaniu ultrasonograficznym. Spośród 16 pacjentów, u których wynik testu Millsa był negatywny, czterech miało pozytywny wynik badania USG w kierunku LE.

Tabela 1: Trzy podstawowe testy stosowane w badaniu pacjenta z bocznym bólem łokcia(2)

Test Cozena: Pacjent powinien być ułożony w pozycji siedzącej z łokciem podpartym z pronacją przedramienia. Terapeuta umieszcza kciuk nad nadkłykciem bocznym, aby pomóc w stabilizacji ramienia. Pacjentowi poleca się wykonanie ruchu pięści z wyprostowanym nadgarstkiem, przy czym terapeuta biernie przesuwa nadgarstek w kierunku odchylenia promieniowego, utrzymując pronację. Terapeuta stawia opór nadgarstkowi w wyproście; ból odczuwany nad bocznym aspektem stawu łokciowego wskazuje na pozytywny test na LE.

Test Maudsley’a : Pacjent siedzi z łokciem zgiętym do 90° i przedramieniem w pronacji. Pacjent jest proszony o wyprostowanie środkowego palca, a terapeuta stawia mu opór. Ból nad bocznym stawem łokciowym wskazuje na pozytywny wynik testu na LE.

Test Millsa: Osoba badana jest ustawiona w pozycji stojącej z lekko uniesionym barkiem i łokciem zgiętym do 90°. Przedramię jest pronowane, a nadgarstek zgięty tak, aby dłoń była skierowana ku dołowi. Terapeuta znajduje się po stronie chorej, jedną ręką chwytając ramię pacjenta, aby je podtrzymać. Przedramię i nadgarstek są utrzymywane odpowiednio w pronacji i zgięciu, podczas gdy łokieć jest powoli wyprostowywany (jak pokazano na rysunku). Ból nad bocznym aspektem stawu łokciowego wskazuje na pozytywny test na LE.

Terapia wysiłkowa

Duża różnorodność metod leczenia istnieje dla LE, i nie jest rzadkością, że pacjent pojawia się w klinice fizjoterapii mając już jeden lub więcej zastrzyków steroidowych. Zanim terapia iniekcyjna zostanie rozważona, opcje ćwiczeń i terapii manualnej powinny być dokładnie zbadane. W rehabilitacji LE nie istnieje jeden konkretny protokół – dlatego też możliwe jest zastosowanie wielu różnych interwencji(5).

Badacze ze Szwecji przeprowadzili sześciotygodniowe randomizowane badanie kontrolowane (RCT), w którym porównali efekty ekscentrycznych ćwiczeń oporowych przedramienia (wykonywanych przy użyciu wiadra z wodą – patrz ryc. 4 i 5) z wykorzystaniem taśmy oporowej przedramienia(6). Czterdziestu dwóch uczestników z rozpoznaniem LE zostało losowo przydzielonych do jednej z grup. Ćwiczenia ekscentryczne były wykonywane codziennie z użyciem odpowiedniego ciężaru, aby utrzymać zakres wolny od bólu przez dwa zestawy po 8-12 powtórzeń przez pierwszy tydzień, a następnie zwiększano do dwóch cykli tej samej procedury w tygodniu drugim, a następnie do trzech cykli tej samej procedury w tygodniu trzecim i tak dalej.

Wyniki wskazały, że w trzytygodniowym punkcie interwencji nie zaobserwowano różnic w sile chwytu lub sile prostowników nadgarstka między grupami ćwiczeń ekscentrycznych lub z użyciem taśmy oporowej. Natomiast po sześciu tygodniach obserwacji zaobserwowano znaczącą różnicę. U uczestników z grupy ćwiczącej ekscentrycznie zaobserwowano znaczące zmniejszenie objawów LE, przy czym 56% z nich nie odczuwało bólu w sześciotygodniowym okresie obserwacji. Było to w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie 79% badanych nadal uskarżało się na objawy LE. Badanie to sugeruje, że codzienne ćwiczenia z obciążeniem ekscentrycznym mogą zmniejszyć objawy LE.

Ryc. 4: Ćwiczenie ekscentryczne z użyciem wiadra z wodą (pozwalające na regulację oporu)

A – Osoba badana podnosi wiadro z siłą z nieuszkodzonego ramienia, aby uniknąć fazy koncentrycznej na zaangażowanym ramieniu.

B – Pozycja wyjściowa dla ekscentrycznego skurczu prostowników przedramienia dotkniętego chorobą.

C- Pozycja końcowa z nadgarstkiem w zgięciu.

Rycina 5: Ćwiczenie Tyler Twist dla ekscentrycznego obciążenia prostowników nadgarstka przedramienia

Tyler twist jest ruchem funkcjonalnym wykonywanym codziennie i jest rozwinięciem ćwiczenia wykonanego na rycinie 4. Wykonuje się go w następujący sposób:

• Klient trzyma drążek skrętny pionowo z uszkodzonym ramieniem.
• Dosięga w poprzek i chwyta drążek drugą ręką, dłoń skierowana na zewnątrz.
• Pozostawiając uszkodzone ramię nieruchomo, drążek jest skręcany górną ręką zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
• Kręcenie jest utrzymywane przy jednoczesnym wyprostowaniu ramion i obróceniu pręta poziomo.
• Powoli rozkręca pręt używając TYLKO ręki na kontuzjowanym ramieniu.

Ortoza

Powszechną praktyką jest widzenie ludzi na kortach tenisowych z ortezą na górnym przedramieniu. Ale jak skuteczne są te urządzenia? W jednym z badań naukowcy dokonali przeglądu istniejącej literatury, łącząc kilka RCT(1). Stwierdzili, że różnice pomiędzy aparatami ortopedycznymi były minimalne. W porównaniu z brakiem leczenia lub technikami tapingu, autorzy zauważyli marginalną poprawę w zakresie bólu i funkcji w okresie interwencji od czterech do 12 tygodni w przypadku stosowania tych urządzeń. Ponadto, orteza może być równie skuteczna jak terapia iniekcyjna w uśmierzaniu bólu w krótkoterminowym okresie od dwóch do sześciu tygodni(7).

Ćwiczenia a terapia iniekcyjna

Terapia iniekcyjna jest efektywną czasowo metodą uzyskiwania szybkich rezultatów, ale istnieje ryzyko związane z tą formą leczenia i ważne jest, aby dokonać przeglądu długoterminowej obserwacji. Naukowcy z University of Queensland badali skuteczność wstrzykiwania kortykosteroidów, fizjoterapii multimodalnej lub obu tych metod u pacjentów z LE(8). Stu sześćdziesięciu pięciu uczestników z LE zostało losowo podzielonych na grupę otrzymującą zastrzyk z kortykosteroidu (43 osoby), grupę otrzymującą placebo (41 osób), grupę otrzymującą zastrzyk z kortykosteroidu i fizjoterapię (40 osób) lub grupę otrzymującą placebo i fizjoterapię (41 osób). Fizykoterapia obejmowała mobilizacje stawu łokciowego oraz progresywne koncentryczne i ekscentryczne ćwiczenia oporowe prostowników nadgarstka. Badania kontrolne przeprowadzono po czterech, ośmiu i 26 tygodniach.

Kluczowym wnioskiem z tego badania było to, że po czterech tygodniach obserwacji odnotowano znaczący efekt, przy czym pacjenci otrzymujący placebo i fizjoterapię uzyskali większy całkowity powrót do zdrowia (39%) w porównaniu z tymi, którzy otrzymali zastrzyk sterydowy i nie korzystali z fizjoterapii (10%). Nie odnotowano korzystnego wpływu samego wstrzyknięcia sterydu – w rzeczywistości większy wpływ na ból miało zastosowanie samego leczenia fizjoterapeutycznego z zastrzykiem placebo.

Terapia manualna

Terapia manualna w postaci masażu tarciowego i mobilizacji stawów w bocznej części łokcia została zaproponowana jako przydatne narzędzia leczenia. Klinicyści z University of Queensland opisali zastosowanie mobilizacji z ruchem, w której wykonywano ślizg tylno-przedni głowy kości promieniowej (patrz ryc. 6)(9). Mobilizacja była wykonywana w tym samym czasie, co bolesna czynność przerywanego chwytania, co zapewnia użyteczną informację zwrotną. Technika ta może być powtarzana przez 30 sekund w trzech do sześciu zestawach, w zależności od tolerancji pacjenta. Jednakże, istnieje niewielka liczba badań dotyczących efektów samego masażu, dlatego też terapia manualna może być najlepiej stosowana w połączeniu z ćwiczeniami ekscentrycznymi.

Rys. 6: Przesunięcie tylno-przednie głowy kości promieniowej

Podsumowanie

Zapalenie nadkłykcia bocznego jest częstym schorzeniem u pracowników fizycznych oraz u sportowców uprawiających sporty rakietowe i rzutowe. Istnieje wiele czynników, które predysponują do jego wystąpienia. Test Millsa na LE charakteryzuje się wyższą specyficznością i czułością w rozpoznawaniu LE w porównaniu z innymi metodami. Wykazano, że ćwiczenia ekscentryczne przez okres sześciu tygodni są skuteczne w zmniejszaniu objawów LE. Protokoły fizjoterapeutyczne powinny być intensywnie stosowane z codziennymi ćwiczeniami interwencyjnymi przed zastosowaniem terapii iniekcyjnej. Skuteczność terapii iniekcyjnej w długim okresie czasu nie wydaje się być tak skuteczna jak interwencje fizjoterapeutyczne, które są mniej inwazyjne.