Zakażenie Herpes Simplex typu 1 u dzieci

Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma zakażenie Herpes Simplex typu 1 poza okresem noworodkowym? Jakie są typowe objawy tej choroby?

Typowe objawy zakażenia wirusem opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1) u dzieci zależą od miejsca zakażenia.

1. Pierwotne zakażenie orolabialne (gingivostomatitis): u dzieci występują zmiany w jamie ustnej opisywane jako małe pęcherzyki na czubku języka, dziąsłach i wokół warg. Zmianom tym często towarzyszy gorączka, drażliwość i tkliwe powiększenie węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej. Gardło zwykle pozostaje wolne od zmian, ale u niewielkiej liczby dzieci z pierwotnym zakażeniem HSV-1 występują zmiany w przełyku. Odwodnienie wynikające z odmowy picia i/lub jedzenia jest najczęstszym powodem przyjęcia do szpitala. Nawroty po pierwotnym zakażeniu mogą wystąpić, ale na ogół są mniej objawowe niż pierwotne zakażenie.

2. Zakażenia skóry: u małych dzieci, zakażenie opuszki palca lub łożyska paznokcia jest znane jako bielactwo herpetyczne. Zakażenie to może być wtórne do autoinokulacji wirusa lub zaszczepienia przez inną osobę, która gryzie lub ssie palec. Zmiany są na ogół pęcherzykowe lub krostkowe i mogą być mylone z zakażeniem bakteryjnym ze względu na rumień i obrzęk, które zwykle towarzyszą zakażeniu. Inny typ opryszczki skórnej u aktywnych sportowców uprawiających zapasy lub inne sporty kontaktowe nazywany jest opryszczką gladiatorów (herpes gladiatorum). Podobny proces u dzieci z atopowym zapaleniem skóry nazywany jest wypryskiem opryszczkowym (eczema herpeticum).

3. Zapalenie rogówki i spojówek: zajęcie oczu przez HSV-1 poza okresem noworodkowym objawia się bólem oczu, nadmiernym łzawieniem, światłowstrętem, niewyraźnym widzeniem i chemozą. Szybko mogą pojawić się zmiany na rogówce, które pod lampą Wooda wyglądają jak klasyczne rozgałęziające się zmiany dendrytyczne. Klinicysta powinien być świadomy tego rozpoznania i zapobiegać dalszemu uszkodzeniu struktur głębokich oka poprzez szybkie rozpoczęcie terapii i unikanie stosowania miejscowych steroidów w przypadku braku leków przeciwwirusowych. Nawroty mogą zagrażać normalnemu widzeniu.

4. Choroba ośrodkowego układu nerwowego (OUN): zapalenie mózgu wywołane przez HSV-1 jest szybko postępującą chorobą charakteryzującą się zmienionym stanem psychicznym, gorączką i ogniskowymi objawami neurologicznymi. Leczenie powinno być rozpoczęte przy podejrzeniu tej choroby.

Kluczowe objawy

1. Zmiany śluzówkowo-skórne (gingivostomatitis): pęcherzykowe, krostkowe i wrzodziejące są najczęstszymi typami

2. Gorączka

Jaka inna choroba/stan chorobowy ma niektóre z tych objawów?

Zakażenie wirusem coxsackie powoduje zespół zwany herpanginą, który jest podobny do opryszczki wargowej (orolabial herpes simplex). Herpangina obejmuje pęcherzyki w tylnej części jamy ustnej, w tym w gardle i na podniebieniu miękkim. Ponadto, łagodny przypadek opryszczki orolabialnej może przypominać wtórną infekcję bakteryjną, przez co lekarz może postawić błędną diagnozę liszajec. Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez wiele różnych patogenów może mieć cechy podobne do postaci choroby HSV-1 w OUN.

Co spowodowało rozwój choroby w tym czasie?

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1) jest wywołane przez dużego wirusa o podwójnej nici DNA z rodziny herpeswirusów. U dzieci immunokompetentnych z pierwotnym zakażeniem HSV-1 mogą być związane różne zespoły kliniczne, w tym zakażenia okolicy ustno-nosowej, spojówek, skóry i ośrodkowego układu nerwowego. Opisywano również inne miejsca zakażenia, ale są one bardzo rzadko spotykane u dzieci immunokompetentnych poza okresem noworodkowym. Większość dzieci nabywa zakażenie HSV-1 od członków rodziny, rodzeństwa lub towarzyszy zabaw, którzy przenoszą wirusa w ślinie podczas pierwotnego zakażenia lub reaktywacji. Ślina zawierająca wirusa może zanieczyścić zabawki, które są przekazywane z jednego dziecka na drugie. Małe dzieci mogą również pić z kubka, który jest dzielony z innym dzieckiem, które może wydzielać wirusa w ślinie. Autoinokulacja jest najczęstszą drogą zakażenia palca w opryszczkowym zapaleniu wielopostaciowym. W wieku dorosłym około 70% osób jest seropozytywnych w kierunku HSV-1.

Zakażenia HSV-1 są na ogół bezobjawowe, a w przypadku wystąpienia objawów dzieci mają zwykle łagodną śluzówkowo-skórną chorobę gorączkową, która ustępuje bez powikłań lub następstw. Rzadziej zakażeniu orolabialnemu może towarzyszyć tkliwe powiększenie węzłów chłonnych, drażliwość i odmowa picia lub jedzenia, co często wymaga hospitalizacji w celu nawodnienia i leczenia. Inne zespoły kliniczne, w tym zapalenie mózgu i zapalenie rogówki i spojówek, wymagają wysokiego wskaźnika podejrzliwości ze strony lekarza prowadzącego, aby zapewnić szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej. Po wyleczeniu dzieci z pierwotnego zakażenia HSV-1, wirus przechodzi w stan utajony w zwojach unerwiających pierwotne miejsce zakażenia, np. zwoje nerwu trójdzielnego. Następnie HSV-1 sporadycznie ulega reaktywacji w zwojach, przemieszcza się w neuronach w kierunku przeciwnym i powoduje nawracające zakażenie kliniczne. Reaktywacje występują częściej w miesiącach po zakażeniu pierwotnym, ale u niektórych dzieci reaktywacje utrzymują się przez wiele lat.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Izolacja wirusa poprzez hodowlę jest najbardziej wiarygodną metodą potwierdzającą rozpoznanie aktywnego zakażenia HSV. Hodowle mogą być uzyskiwane ze zmian skórnych lub powierzchni błon śluzowych. Wynik hodowli jest zazwyczaj pozytywny w ciągu pierwszych 3 do 5 dni po zaszczepieniu. Amplifikacja DNA HSV metodą PCR jest obecnie szeroko dostępna w handlu i stopniowo zastępuje hodowlę wirusa jako preferowaną metodę diagnostyczną. W celu zdiagnozowania zapalenia mózgu, należy wykonać nakłucie lędźwiowe i uzyskać test PCR na płynie mózgowo-rdzeniowym. Niektóre laboratoria diagnostyczne nadal wykonują szybki test immunofluorescencji HSV na komórkach skóry pobranych z pęcherzyka. Ten ostatni test jest mniej czuły niż hodowla lub PCR, ale jest wysoce swoisty.

W przeszłości serologia HSV często nie była pomocna w diagnostyce ostrej choroby, ponieważ test serologiczny nie mógł rozróżnić przeciwciał dla HSV-1 i HSV-2. Jednakże, komercyjny zestaw testowy o nazwie HerpeSelect® 1 i 2 może dokładnie różnicować przeciwciała dla HSV-1 i HSV-2. Test ten jest zatwierdzony przez FDA. Dlatego lekarz może teraz ustalić, czy chore dziecko kiedykolwiek było zakażone HSV-1 lub HSV-2. Jedynym zastrzeżeniem jest to, że test może nie wykryć specyficznego przeciwciała HSV aż do 6-8 tygodni od początku pierwotnego zakażenia.

Czy badania obrazowe byłyby pomocne? Jeśli tak, to jakie?

Rezonans magnetyczny może być bardzo pomocny w ocenie zakresu i ciężkości zakażenia wirusowego w przypadkach zapalenia mózgu. W przypadku zakażenia HSV-1 w mózgu, lokalizacja w płatach skroniowych jest powszechnie widoczna w badaniu MRI. Tomografia komputerowa jest mniej czuła niż rezonans magnetyczny.

Jeśli uda się potwierdzić, że pacjent jest zakażony HSV-1, jakie leczenie należy rozpocząć?

Wykazano, że leczenie doustnym acyklowirem skraca czas trwania choroby i czas wydalania wirusa. We wcześniejszych badaniach, w których stosowano obecnie uważaną za małą dawkę acyklowiru, obserwowano jedynie umiarkowane korzyści. W leczeniu objawowego pierwotnego zakażenia brzegów powiek zaleca się stosowanie acyklowiru w większej dawce doustnej 80 mg/kg/dobę, maksymalnie do 3200 mg (cztery tabletki 800 mg podzielone w ciągu jednego dnia). Leczenie może być kontynuowane przez 5-10 dni, aż do ustąpienia zmian skórnych. Badania przeprowadzone u dorosłych w ciągu kilkudziesięciu lat wykazały, że oporność HSV na acyklowir rzadko występuje u osób immunokompetentnych, nawet po leczeniu wielokrotnych nawrotów.

Dzieci, które uległy odwodnieniu podczas pierwotnego zakażenia opryszczką jamy ustnej, powinny być przyjęte na 2-3-dniowe leczenie acyklowirem podawanym dożylnie (30 mg/kg/dobę, w dawce podzielonej co 8 godzin). Po wypisie dzieci powinny być leczone acyklowirem doustnie do czasu, aż zmiany opryszczkowe ustąpią, a dziecko będzie mogło pić bez dyskomfortu. Leczenie miejscowe przynosi jedynie marginalne lub żadne korzyści w leczeniu chorób owalnych lub skórnych wywołanych przez HSV-1.

Keratoconjunctivitis leczy się miejscowo triflurydyną lub vidarabiną. Aby zapobiec nawrotom w tych przypadkach, wskazane może być zastosowanie doustnego acyklowiru jako terapii supresyjnej. Ogólnie, leczenie supresyjne polega na podawaniu 30 mg/kg/dobę doustnego acyklowiru (maksymalnie: 2400 mg/dobę) doustnego acyklowiru. Ganciclovir 0,15% ophthalmic gel jest nowszym środkiem zatwierdzonym do leczenia dzieci >2 lata.

Herpes gladiatorum może spowodować spustoszenie, gdy choroba rozprzestrzenia się na kilku członków drużyny sportowej w szkole średniej lub college’u. Aby uniknąć tego problemu, wielu lekarzy zespołów ocenia obecnie wszystkich uczestników, aby ustalić, czy u któregoś ze sportowców wystąpiła nawracająca opryszczka wargowa. Sportowcy z dodatnim wywiadem są poddawani profilaktyce z użyciem doustnego acyklowiru przez cały sezon uprawiania danej dyscypliny sportu (np. zapasów), aby zapobiec rozprzestrzenianiu się opryszczki gladiatorów na innych członków drużyny. Acyklowir jest obecnie lekiem generycznym, więc tabletki nie są drogie. Zwykle stosowana dawka supresyjna wynosi 30 mg/kg/dobę (maksymalnie 2400 mg/dobę). Tabletki acyklowiru są dostępne w dawkach 200 mg, 400 mg i 800 mg.

Choroba OUN wywołana przez HSV-1 u dzieci w wieku >3 miesięcy wymaga leczenia acyklowirem podawanym dożylnie w dawce 30-45 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godzin przez łącznie 21 dni. Należy uważnie monitorować stężenie kreatyniny w surowicy.

Walacyklowir jest pochodną acyklowiru drugiej generacji. Valacyclovir jest znacznie lepiej wchłaniany niż acyklowir. Valacyclovir był wcześniej bardzo drogim lekiem, ale obecnie lek ten jest generyczny i dlatego jest znacznie tańszy. Chociaż lek jest zatwierdzony przez FDA dla młodzieży w wieku 18 lat i starszej, niektórzy lekarze przepisują obecnie walacyklowir zarówno do leczenia, jak i profilaktyki nawracających zakażeń HSV-1 u młodzieży w wieku poniżej 18 lat, w tym opryszczki pospolitej. Walacyklowir jest produkowany w postaci tabletek o mocy 500 mg i 1000 mg.

Leczenie niemowląt i małych dzieci z pierwotnym zakażeniem HSV-1 orolabialnym (gingivostomatitis) jest często opóźniane do czasu, gdy u małych dzieci choroba ma takie nasilenie, że muszą być przyjęte do podawania dożylnego acyklowiru. Aby uniknąć tego dylematu, należy pamiętać, że opryszczka wymaga na ogół 2-3 dni doustnego leczenia acyklowirem, zanim pojawi się odpowiedź. Dlatego jedynym sposobem uniknięcia przyjęcia do leczenia dożylnego jest wcześniejsze rozpoczęcie leczenia doustnego acyklowirem u małych dzieci z umiarkowanie nasiloną opryszczką okolicy ustno-wargowej. Acyklowir w postaci zawiesiny jest podawany w dawce 200 mg w 5 ml.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

N/A

Jakie są możliwe następstwa zakażenia wirusem herpes simplex?

Terapia acyklowirem, zwłaszcza acyklowirem podawanym dożylnie, wiąże się z supresją szpiku kostnego i upośledzeniem czynności nerek, zwykle w trzecim tygodniu leczenia. Powikłania te są mało prawdopodobne podczas krótszych kursów doustnej terapii acyklowirem.

Co wywołuje tę chorobę i jak często występuje?

Opisane powyżej zespoły chorobowe są w większości przypadków wywoływane przez HSV-1. Około 70% dzieci nabywa zakażenie HSV-1 do czasu osiągnięcia dorosłości. Dzieci z większą liczbą rodzeństwa i dzieci uczęszczające do placówek opieki nad dziećmi są bardziej narażone na zakażenie HSV-1.

Jak te patogeny/geny/ekspozycje powodują chorobę?

N/A

Inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w rozpoznaniu i postępowaniu

Zakażenie wirusem Herpes simplex jest rzadką przyczyną ostrej martwicy siatkówki u dzieci. Rozpoznanie jest zwykle stawiane przez okulistę po zbadaniu siatkówki.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?

N/A

Czy są dostępne dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

N/A

Jak można zapobiegać zakażeniu HSV-1?

Zmniejszenie transmisji jest ważnym aspektem profilaktyki. Dzieci z zapaleniem dziąseł powinny być wyłączone z opieki nad dziećmi, aby zapobiec przeniesieniu zakażenia na podatne niemowlęta. Sportowcy powinni być oceniani pod kątem obecności zmian sugerujących obecność HSV w jamie ustnej i informowani o zakaźności nawracającej opryszczki jamy ustnej.

Jakie są dowody?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. „An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Artykuł przeglądowy na temat aktualnych strategii leczenia i zapobiegania nawrotom opryszczki wargowej.)

Whitley, RJ. „Therapy of herpes virus infections in children” (Terapia zakażeń wirusem opryszczki u dzieci). Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Artykuł przeglądowy dotyczący aktualnych standardów postępowania w leczeniu zakażeń wirusami opryszczki, w tym HSV u noworodków i HSV encephalitis.)

Anderson, BJ. „Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Zalecenia dotyczące leczenia i zapobiegania zakażeniom skóry HSV u zawodników uprawiających wyczynowo zapasy. Przegląd ten podkreśla znaczenie zapobiegania transmisji HSV w środowiskach wysokiego ryzyka. The targeted population is adolescents.)

Corey, L, Wald, A. „Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Artykuł przeglądowy omawiający aktualne dowody dotyczące zapobiegania przenoszeniu wirusa HSV między matką a noworodkiem.)

Obecne kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

N/A

.