Wirusowe zapalenie wątroby i choroby wątroby

Wprowadzenie

Niektóre sposoby transmisji wirusa zapalenia wątroby typu C są dobrze udokumentowane i powszechnie akceptowane; inne są mniej dobrze zdefiniowane i wymagają dalszych badań. Jest jasne, że HCV jest najczęściej przenoszony przez duże lub powtarzające się bezpośrednie przezskórne ekspozycje na zakażoną krew. Dwie najczęstsze ekspozycje związane z przenoszeniem HCV to transfuzja krwi i używanie narkotyków w iniekcjach.

Przetaczanie krwi/otrzymywanie produktów krwiopochodnych

Wczesne badania kliniczno-kontrolne pacjentów z nowo nabytym, objawowym zapaleniem wątroby typu non-A, non-B wykazały znaczący związek między nabyciem choroby a historią sześć miesięcy przed zachorowaniem, transfuzją krwi, przyjmowaniem narkotyków w iniekcji, zatrudnieniem w służbie zdrowia z częstym narażeniem na kontakt z krwią, osobistym kontaktem z innymi osobami, które miały zapalenie wątroby, licznymi partnerami seksualnymi lub niskim statusem socjoekonomicznym.(1,2) Obecnie HCV jest rzadko przenoszony przez transfuzje krwi lub przeszczepy narządów dzięki dokładnym badaniom przesiewowym krwi na obecność wirusa oraz procedurom inaktywacji, które niszczą wirusy przenoszone przez krew. W ciągu ostatnich kilku lat banki krwi wprowadziły techniki wykorzystujące amplifikację kwasu nukleinowego wirusa zapalenia wątroby typu C, które pozwalają wykryć obecność wirusa nawet u nowo zakażonych pacjentów, u których przeciwciała zapalenia wątroby typu C są nadal ujemne. Szacuje się, że techniki te zapobiegły 56 zakażeniom HCV związanym z transfuzją rocznie w Stanach Zjednoczonych od 1999 roku i obniżyły obecne ryzyko nabycia HCV poprzez przetaczane produkty krwiopochodne do 1 na 2 miliony.(3)

Narkomania dożylna

Narkomania dożylna jest głównym sposobem przenoszenia HCV od lat 70-tych. W porównaniu z innymi zakażeniami wirusowymi HCV jest szybciej nabywany po rozpoczęciu dożylnego przyjmowania narkotyków.(4) Ponadto wskaźniki HCV wśród młodych osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji są czterokrotnie wyższe niż w przypadku zakażenia HIV.(5) Badania osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji wykazały, że częstość występowania u nich zakażenia HCV jest bardzo wysoka, przy czym nawet 90% z nich było narażonych na kontakt z wirusem.(6) Ponadto częstość występowania nowych zakażeń jest również wysoka, przy wskaźniku serokonwersji wynoszącym 10-20% na rok przyjmowania narkotyków drogą iniekcji.(7,8) Czas trwania przyjmowania narkotyków drogą iniekcji jest najsilniejszym pojedynczym predyktorem ryzyka zakażenia HCV wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji.(9)

Przekazywanie drogą płciową

Temat przekazywania HCV drogą płciową jest kontrowersyjny. Uważa się, że HCV może być przenoszony drogą płciową, ale jest to nieefektywne – to znaczy, że przekazanie wirusa podczas stosunku nie jest łatwe lub prawdopodobne. Z drugiej strony, zakażenie HCV jest bardzo skuteczne, gdy jest przekazywane z krwi jednej osoby do krwi innej osoby, np. gdy ludzie dzielą się igłami do zażywania narkotyków. Według większości badań częstość przenoszenia HCV pomiędzy monogamicznymi partnerami seksualnymi jest bardzo niska. Jednak prawdopodobieństwo przeniesienia HCV drogą płciową zwiększa się w następujących okolicznościach:

• Otrzymywanie wielu partnerów seksualnych przez całe życie
• Uczestniczenie w ostrym seksie, takim jak seks analny
• Otrzymywanie w wywiadzie choroby przenoszonej drogą płciową
• Obciążenie wirusem HIV

.

• Umawianie seksu z prostytutką lub osobą przyjmującą narkotyki dożylnie
• Umawianie seksu podczas menstruacji lub zawsze, gdy obecna jest krew

Podczas udzielania pacjentom porad dotyczących przenoszenia chorób drogą płciową, istotne mogą być następujące zagadnienia:

• W przypadku par niezgodnych, z jednym partnerem HCV-dodatnim i jednym partnerem HCV-ujemnym, partner ujemny powinien być regularnie poddawany badaniom przesiewowym w kierunku zakażenia HCV.
• W przypadku par niezgodnych, pozostających w długotrwałych związkach monogamicznych, zmiana praktyk seksualnych nie jest konieczna (np, jeśli nie używali prezerwatyw, nie muszą zacząć ich używać).
• W przypadku pacjentów, którzy mają nowych lub wielu partnerów, zakażenie HIV lub zachowania seksualne wysokiego ryzyka, zaleca się stosowanie prezerwatyw i zachowanie ostrożności w związku z potencjalną ekspozycją na krew, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia HCV.
• Dla pacjentów HCV-ujemnych, którzy mają nowego partnera HCV-dodatniego lub podejmują zachowania wysokiego ryzyka z partnerem o nieznanym statusie HCV, zaleca się regularne badania przesiewowe.

Inne sposoby przenoszenia

Komunikacja domowa

Częstość występowania HCV wśród kontaktów domowych osób zakażonych HCV jest mała. Osoby świadczące opiekę muszą jedynie doradzić pacjentom, aby podjęli „zdroworozsądkowe” środki ostrożności, takie jak nie dzielenie się przedmiotami, na których może znajdować się krew (np. żyletki, szczoteczki do zębów) i odpowiednie zakrywanie otwartych skaleczeń lub ran.

Badanie przenoszenia HCV wśród kontaktów domowych jest skomplikowane z powodu trudności w wykluczeniu innych możliwych sposobów nabycia.

Narażenia zawodowe

Pracownicy służby zdrowia, którzy mają kontakt z krwią są narażeni na ryzyko zakażenia HCV i innymi patogenami krwiopochodnymi. Częstość występowania zakażenia HCV nie jest jednak większa wśród pracowników służby zdrowia, w tym chirurgów, niż w populacji ogólnej. Według CDC, średni wskaźnik serokonwersji anty-HCV po niezamierzonym zakłuciu igłą lub narażeniu na kontakt z ostrymi narzędziami pochodzącymi ze źródła HCV-dodatniego wynosi 1,8% (zakres 0%-7%). We włoskim badaniu 4 403 zakłuć igłą wśród pracowników służby zdrowia stwierdzono 14 serokonwersji (0,31%).(10) Pojawia się jednak coraz więcej danych, że korzystną strategią postępowania może być ścisła obserwacja pracowników służby zdrowia po zakłuciu igłą przez pacjenta z przewlekłym HCV, z wczesną terapią interferonem i rybawiryną dla pracownika służby zdrowia, jeśli rozwinie się u niego wiremia HCV, ale nie ustąpi ona w ciągu 3-6 miesięcy.(11)

Brak możliwego do zidentyfikowania źródła zakażenia

Według Centers for Disease Control and Prevention, używanie narkotyków w iniekcjach odpowiada za około 60% wszystkich zakażeń HCV w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy inne znane narażenia odpowiadają za 20-30%.(5) Jednak w większości badań epidemiologicznych około 10% pacjentów nie ma możliwego do zidentyfikowania źródła zakażenia.(12) Narażenie na HCV u tych pacjentów może wynikać z wielu niecodziennych sposobów transmisji, w tym transmisji wertykalnej oraz transmisji pozajelitowej w wyniku procedur medycznych lub stomatologicznych przed udostępnieniem testów na obecność HCV. Nie ma rozstrzygających danych, które wskazywałyby, że osoby z historią narażenia na zakażenie, takie jak donosowe używanie kokainy, tatuaż lub przekłuwanie ciała, są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia HCV wyłącznie na podstawie tych narażeń. Uważa się jednak, że są to potencjalne sposoby nabycia HCV w przypadku braku odpowiednich technik sterylizacji.

1. Alter MJ, et al. Sporadic non-A, non-B hepatitis: frequency and epidemiology in an urban United States population. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis B and non-A, non-B hepatitis. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Viral infections in short-term injection drug users: the prevalence of the hepatitis C, hepatitis B, human immunodeficiency, and human T-lymphotropic viruses.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Public health and hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young injection drug users who share injection equipment. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Risk factors associated with chronic hepatitis C virus infection: limited frequency of an unidentified source of transmission. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.