THE CASE: SIGNS AND SYMPTOMS
29-letnia nullipara w 18 tygodniu ciąży skarży się na gorączkę i ból pleców. W 9 tygodniu ciąży rozpoznano u niej zakażenie dróg moczowych Escherichia coli oporną na sulfonamidy, które leczono nitrofurantoiną w dawce 100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni. Test na wyleczenie za pomocą posiewu moczu był negatywny.
Teraz jej temperatura wynosi 101°F i ma tkliwość prawego kąta nadkłykciowego.
Jak należy postąpić?
Anatomia jest przeznaczeniem, w przypadku podatności na zakażenie dróg moczowych (UTI). Cewka moczowa kobiety ma tylko 3 cm do 4 cm długości, a jej bliskość do pochwy, odbytu i odbytnicy ułatwia kolonizację prawidłowej flory przewodu pokarmowego w pęcherzu moczowym.1
Aktywność seksualna również ułatwia migrację prawidłowej flory przewodu pokarmowego do cewki moczowej kobiety.2
Anatomiczne cechy ciąży nasilają predyspozycje kobiety do zakażenia układu moczowego. W ciąży zmiany hormonalne i mechaniczne zachodzące w drogach moczowych prowadzą do zastoju moczu i refluksu moczowodowo-pęcherzowego, co stwarza warunki do rozwoju zakażenia układu moczowego (RYSUNEK 1).
Kto powinien być badany?
Według American College of Obstetricians and Gynecologists (Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów) wszystkie kobiety ciężarne powinny być badane w kierunku zakażenia układu moczowego we wczesnym okresie ciąży.3
Zalecam wykonanie posiewu moczu u wszystkich kobiet w ciąży podczas pierwszej wizyty prenatalnej.
Częste badania, jeśli u pacjentki występują czynniki ryzyka
Zalecam częste badania przesiewowe (co najmniej co trymestr) metodą posiewu moczu u kobiet w ciąży z którymkolwiek z wymienionych czynników ryzyka:
- cukrzyca, w tym cukrzyca ciążowa4;
- nieprawidłowości neurologiczne – zwłaszcza pęcherz neurogenny;
- przed ciążą (na przykład 2 do 3 infekcji rocznie) i historia UTI przed rozpoczęciem opieki prenatalnej5;
- hemoglobinopatia sierpowatokomórkowa.5
Który test jest najlepszy?
Złotym standardem w wykrywaniu bakterii w moczu jest posiew.
Jakiego progu użyć?
Standardowa definicja dodatniego posiewu moczu z czystej, pobranej w środkowym strumieniu, oddanej próbki to ≥100,000 jednostek tworzących kolonię (CFU) na ml pojedynczego organizmu. Jednakże, u pacjentów z objawami, czułość testu jest zwiększona poprzez obniżenie punktu odcięcia do 100 CFU/mL pojedynczego organizmu.6 U kobiet z objawami ze strony układu moczowego, tylko 50% pacjentów miało 100,000 CFU/mL w posiewie moczu pobranym z czystej próbki pobranej ze środkowego strumienia moczu, chociaż wszyscy mieli dodatnie posiewy z kranu nadłonowego.
Czysta próbka pobrana ze środkowego strumienia moczu jest próbką z wyboru dla celów praktycznych, ponieważ jest nieinwazyjna i łatwa do uzyskania w warunkach biurowych.
Dla zapisu: Obecność jakiegokolwiek organizmu oznacza UTI w próbkach uzyskanych przez nadłonową aspirację pęcherza; 100 CFU/mL pojedynczego organizmu jest pozytywne dla próbek uzyskanych przez cewnikowanie cewki moczowej.
Zalecam, aby w przypadku uzyskiwania posiewów moczu w próbkach pobranych czystym strumieniem z pęcherza moczowego:
- u pacjentów bezobjawowych stosować ≥100,000 CFU/mL pojedynczego organizmu.
- u pacjentów objawowych stosować ≥100 CFU/mL pojedynczego organizmu.
Co z szybkimi testami?
Analiza osadu moczu i badanie bagnetowe moczu oferują szybkość i niski koszt, ale z mniejszą dokładnością niż posiewy moczu, które wymagają 24 do 48 godzin na uzyskanie wyników i kosztują więcej.
Analiza osadu moczu może zdiagnozować ropomocz, zdefiniowany jako czysty wyłapany, środkowy strumień moczu, próbka, która jest odwirowana i która ma >10 leukocytów na pole wysokiej mocy.
Piuria może wystąpić bez infekcji z powodu:
- poprzedniego leczenia antybiotykami,
- zanieczyszczenia próbki moczu roztworem sterylizującym,
- zanieczyszczenia próbki moczu leukocytami z pochwy,
- przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek (takie jak nadużywanie leków przeciwbólowych),
- nowotwór neuroepitelialny, oraz
- kamica nerkowa.
Piuria w badaniu moczu ma niską czułość (25%), ale wysoką swoistość (99%).
Bakterie uwidocznione w badaniu mikroskopowym są bardziej czułe (75%), ale mniej swoiste (60%).7
Badanie moczu metodą dipstick – szybkie, wygodne i tanie – jest uważane za pozytywne, jeśli identyfikuje esterazę leukocytów lub azotyny. Pozytywny wynik esterazy leukocytów oznacza pyurię. Dodatni azotyn wskazuje na obecność organizmów jelitowych, które przekształcają azotan moczu w azotyn.
W przypadku obu wyników czułość bagnetu wynosi tylko 50%, chociaż swoistość 97%.7
Zalecam:
- Jeśli szybki test u pacjenta z objawami jest dodatni, należy wykonać posiew moczu, zastosować leczenie empiryczne w kierunku UTI, a następnie wykorzystać wyniki posiewu moczu do podjęcia decyzji o kontynuacji leczenia.
- Jeżeli szybki test u bezobjawowej pacjentki jest dodatni, wykonaj posiew moczu i lecz tylko wtedy, gdy wynik posiewu jest dodatni.
Jakie zaburzenia układu moczowego występują w ciąży?
Najpierw ustal, czy pacjentka ma objawy ze strony układu moczowego, a jeśli tak, to czy objawy są typowe dla zakażeń górnych czy dolnych dróg moczowych.
Pierw ustal, czy pacjentka ma objawy ze strony układu moczowego, a jeśli tak, to czy objawy są typowe dla zakażeń górnych czy dolnych dróg moczowych.