Strategia przeszczepienia in situ LIMA do LAD (LIMA-LAD) jest uważana za „złoty standard” rewaskularyzacji wieńcowej . Jednak w niektórych okolicznościach, takich jak zwężenie lub okluzja LIMA i uszkodzenie oderwanego naczynia, chirurdzy muszą wybrać inne materiały do rewaskularyzacji LAD. Nie ma zgodności co do tego, który ze stosowanych konduitów jest lepszy do rewaskularyzacji LAD w sytuacji, gdy LIMA nie nadaje się do użytku. Stosuje się RIMA i SVG in situ lub wolne, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, stan czynności serca i preferencje chirurgów. Wyniki wcześniejszych badań wykazały, że rewaskularyzacja LAD z użyciem RIMA in situ zapewniała doskonałą drożność przeszczepu w średnim okresie i dobre wyniki kliniczne. SVG są nadal szeroko stosowane ze względu na ich liczne zalety, w tym łatwość dostępu, łatwość operacji, wystarczającą długość do przeszczepu i krótki czas pobrania. Nadal nie ma zgodności co do tego, czy SVG przeszczepione do LAD mogą poprawić przepływ w porównaniu z przeszczepami IMA. Niektóre badania sugerują, że SVG przeszczepione do LAD ma większy przepływ krwi (do 35%) niż IMA, ale inne badania sugerują, że nie ma znaczącej różnicy między SVG i IMA pod względem przepływu krwi. Niniejsze badanie również wykazało, że zastosowanie SVG do pomostowania do LAD ma przewagę w postaci wyższego MGF i niższej wartości PI w porównaniu z RIMA i LIMA podczas operacji. Możliwym wyjaśnieniem może być fakt, że SVG mają większą średnicę i często nie są poddawane działaniu leków wazoaktywnych i płynów neurohumoralnych w porównaniu z przewodami tętniczymi. Jednak wyjaśnienie, że SVG zespolone bezpośrednio z aortą wstępującą przy wyższym ciśnieniu i wyższym niskim gradiencie może powodować większą średnią objętość przepływu krwi, nadal nie ma przekonujących dowodów. Poprzednie badania wykazały, że przepływ przez przeszczep IMA u Chińczyków jest mniejszy niż u ludzi z Zachodu, co może być związane z faktem, że średnica przeszczepu IMA u Chińczyków jest mniejsza. Nasze poprzednie badanie wykazało również, że śródoperacyjny przepływ krwi w przeszczepie IMA in situ był zbliżony do przepływu krwi w innych powiązanych wynikach badań, ale przepływ w LIMA zwiększyłby się znacznie 1 tydzień po operacji, co uznano za związane ze śródoperacyjnym stosowaniem leków wazoaktywnych i samoregulacją .
Poprzednie badania wykazały, że badania nad TTFM powinny uwzględniać przeszczepy tętnicze versus żylne oraz różne terytoria wieńcowe . Jednakże, ze względu na wysoką drożność, użycie LIMA do przeszczepu LAD było kamieniem węgielnym operacji CABG; dlatego niewiele badań porównało parametry TTFM różnych konduitów używanych do LAD. Dlatego naszym celem było porównanie parametrów TTFM różnych konduitów używanych do rewaskularyzacji LAD.
W badaniu tym przeanalizowano przedoperacyjne dane ultrasonograficzne konduitów LIMA i RIMA i stwierdzono, że konduit RIMA miał nieco większą średnicę i większą średnią objętość przepływu w przeszczepie, ale mniejszy wskaźnik pulsu niż konduit LIMA. Jednym z możliwych wyjaśnień może być fakt, że Chińczycy są głównie praworęczni, a mięśnie i naczynia krwionośne po tej samej stronie są lepiej rozwinięte niż po stronie lewej. Jednak przewaga przepływu krwi w RIMA została wyróżniona po ominięciu IMAs do LAD i nie było różnicy MGF i PI ocenianych przez TTFM między grupą LIMA-LAD a grupą RIMA-LAD podczas operacji.
W latach 80. ubiegłego wieku Keeley SB po raz pierwszy zaproponował metodę szkieletowego pobierania IMA, która może pomóc w zmniejszeniu głębokiego zakażenia mostka spowodowanego jednoczesnym pobieraniem obustronnych IMAs i może poprawić wskaźnik wykorzystania obustronnych IMAs . Niektóre badania wykazały, że IMA pobierane metodą szkieletową wydłużają długość użytkową, a usunięcie tkanek obwodowych wokół przeszczepów może być korzystne dla poszerzenia przeszczepów, co może zwiększyć przepływ krwi. W tym badaniu wszystkie RIMA były pobierane metodą szkieletową, a LIMA metodą pedikularną, ale nie stwierdzono istotności statystycznej w przepływie krwi między nimi.
W tym badaniu porównano parametry przepływu krwi przez IMAs pomiędzy tymi badanymi przedoperacyjnie i tymi ocenianymi śródoperacyjnie, a wyniki wykazały, że w porównaniu z danymi przedoperacyjnymi, wartości MGF zarówno LIMA jak i RIMA uległy poprawie, wartości PI zarówno LIMA jak i RIMA uległy zmniejszeniu (P<0,001). Tętnica sutkowa wewnętrzna powstaje z dolnej powierzchni pierwszego odcinka tętnicy podobojczykowej, a jej dystalny koniec stanowi sieć naczyń włosowatych ściany klatki piersiowej. Przepływ krwi w nie przeszczepionej LIMA odbywa się głównie w czasie skurczu i jest podobny do przepływu w tętnicach obwodowych, podobnie jak w tętnicy podobojczykowej. Po wszczepieniu do sieci naczyń wieńcowych schemat przepływu w IMA natychmiast dostosowuje się do hemodynamiki lewej komory. Prędkość rozkurczowego przepływu przez LIMA wzrasta po CABG w wyniku fizjologicznie zmniejszonego oporu w krążeniu wieńcowym. Ta „diastolizacja” przepływu krwi przez IMA jest również związana z niskim oporem i dużą pojemnością sieci tętnic wieńcowych oraz z samoregulującą się właściwością IMA w zakresie tonusu naczyniowego .
PI, obliczany jako (maksymalna objętość przepływu-minimalna objętość przepływu)/(średnia objętość przepływu), jest jednym z parametrów pomiaru TTFM, wykorzystywanym do oceny konduitu podczas operacji. Wyniki badania Di Giammarco i wsp. wykazały, że PI>5 może być niezależnym czynnikiem ryzyka dysfunkcji przeszczepu. Wyższe wartości PI wskazują, że może występować większy ujemny przepływ lub mniejszy średni przepływ. Wyniki tego badania wykazały, że PI zarówno w grupie LIMA-LAD jak i w grupie RIMA-LAD są wyższe niż w grupie SVG-LAD (P<0,001). Stwierdziliśmy również, że w tym badaniu odsetek ujemnego przepływu mniejszego niż 10 ml / min był większy w grupie konduitów tętniczych (P < 0,001), co sugeruje, że było więcej ujemnego przepływu krwi, tj. Przepływ konkurencyjny, we wczesnym skurczu w grupie konduitów tętniczych. W przeciwieństwie do tego, przewody żylne mają mniej mięśni gładkich, niską elastyczność i małe cykliczne odkształcenie średnicy rury z ciśnieniem. Dlatego niemożliwe jest dostosowanie przepływu wstecznego przez dostosowanie średnicy przewodów, a prawdopodobieństwo wystąpienia konkurencyjnego przepływu może być stosunkowo niskie .
W związku z tym, że niektórzy pacjenci nie mają objawów lub klinicznych oznak niedokrwienia mięśnia sercowego przed wypisem, zgłoszono niewiele badań dotyczących ostrej bezobjawowej niewydolności przeszczepu, a wskaźniki niewydolności przeszczepu pozostają niejasne . Jednak wczesna bezobjawowa niewydolność przeszczepu może mieć negatywny wpływ na krótko- i długoterminowe wyniki pacjentów i wywoływać objawy przy zwiększonym wysiłku fizycznym, ponieważ odpowiednie obszary mięśnia sercowego są nadal niewystarczająco zaopatrywane. Badanie CTA serca, jako małoinwazyjna metoda badawcza do oceny wczesnych przeszczepów, zostało udowodnione jako inny wybór oprócz angiografii tętnic wieńcowych w kilku badaniach. Badanie CTA, jako część badania oceny jakości przeszczepu w naszym centrum, było rutynowo stosowane u pacjentów, którzy przeszli CABG przed wypisem. W naszym badaniu wczesna drożność przed wypisem ze szpitala dla RIMA-LAD i SVG-LAD jest porównywalna z drożnością LIMA-LAD, jednak biorąc pod uwagę długoterminową drożność, LIMA i RIMA były zalecane zamiast SVG.
Ograniczenia
Należy zwrócić uwagę na kilka ograniczeń naszego badania. Pierwszym i najważniejszym ograniczeniem tego badania był jego opisowy charakter, z wykorzystaniem stosunkowo małej kohorty pacjentów w jednej instytucji. Po drugie, parametry przepływu krwi mierzone za pomocą TTFM i wczesna drożność przeszczepu przed wypisem nie odzwierciedlają wszystkich zalet efektu strategii przeszczepiania; ponadto główne sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe zdarzenia niepożądane, zdarzenia związane z rewaskularyzacją i długoterminowa drożność przeszczepu mogą odzwierciedlać przewagę strategii przeszczepiania do LAD. Te inne wskaźniki nie zostały uwzględnione w tym badaniu.