By Jonathan J. Darrow
Wcześniejszy post omawiał niejednoznaczną skuteczność preparatu Propecia (finasteryd) jako środka na łysienie, kończąc prowokacyjnym stwierdzeniem, że, pomijając skuteczność, „nie ma żadnego powodu, aby ktokolwiek kiedykolwiek kupił lub spożywał Propecię (finasteryd), lub jakikolwiek lekarz kiedykolwiek ją przepisał, ponieważ dostępny jest znacznie tańszy i identyczny środek chemiczny sprzedawany pod nazwą handlową Proscar (finasteryd)”. Ten post kontynuuje tę dyskusję, zajmując się jednym małym elementem rosnących kosztów opieki zdrowotnej – kosztem finasterydu. Bada, dlaczego konsumenci płacą aż $240 za butelkę Propecia (finasteryd), kiedy butelka $9 równoważnej, zatwierdzonej przez FDA dostawy identycznej substancji chemicznej jest łatwo i legalnie dostępna w pobliskich sklepach.
W niebotycznie drogim krajobrazie leków na receptę, jest przynajmniej jedna tania oaza: Wal*Mart. Chociaż niektórzy znajdują powód do krytyki sklepu dyskontowego, niewielu nie pochwaliłoby dziesiątek leków na receptę, które Wal*Mart oferuje za bezkonkurencyjne 4 dolary za 30-dniowy zapas. Wrażliwi na koszty konsumenci mogą kupić wszystko, od leków rozrzedzających krew, przez antydepresanty, po antybiotyki w tej cenie, podczas gdy 90-dniowa dostawa kosztuje tylko 10 dolarów (a cena ta obejmuje wysyłkę do domu). Garść leków, które nie mogą być sprzedawane po 4 dolary miesięcznie, kosztuje skromne 9 dolarów. W przypadku około 300 leków z listy Wal*Martu, oznacza to, że nie ma już potrzeby płacenia 10 dolarów za leki lub wędrowania do apteki w 15-stopniowej pogodzie. Zgadza się: całkowita cena w Wal*Mart jest niższa niż większość współpłatności firm ubezpieczeniowych. Wreszcie, główny gracz w branży wydaje się wywierać skuteczną presję na obniżanie cen leków na receptę.
Przypadek Finasterydu
Pomimo tego opłacalnego, wygodnego rozwiązania, jest przynajmniej jeden lek, dla którego jest haczyk … i tym razem Wal*Mart nie jest winny. Jednym z leków na liście Wal*Mart jest finasteryd, stosowany w leczeniu łysienia androgenowego (łysienie typu męskiego), który można dostać za okazyjną cenę 9 dolarów w Wal*Mart (lub w Target, który ma prawie identyczny program). Jednakże pacjenci jednego z głównych systemów opieki zdrowotnej (który będzie określany jako „Big HMO”) nie będą mieli dostępu do ceny Wal*Mart i mogą być zmuszeni do zapłacenia nawet 240 dolarów za równoważny zapas. Ten nieoczekiwany stan rzeczy może być wyjaśniony przez złożoną grę pomiędzy taktyką przemysłu farmaceutycznego, prawem stanowym i federalnym, polityką refundacji firm ubezpieczeniowych i polityką recept Big HMO.
Taktyka przemysłu
W latach 80-tych, gigant farmaceutyczny Merck badał substancję chemiczną zwaną finasterydem w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego, czyli powiększonej prostaty, kiedy zaobserwował przypadkowy efekt uboczny: lek spowodował u niektórych uczestników badania porost włosów. W świetle ówczesnego sukcesu Upjohn z Rogaine w wyrzeźbieniu 143 milionów dolarów rocznie na rynku leczenia łysienia, Merck skorzystał z okazji. Po uzyskaniu aprobaty FDA dla 5 mg wersji finasterydu do leczenia powiększonej prostaty (pod marką Proscar), Merck uzyskał oddzielną aprobatę FDA dla 1 mg wersji jako leku na łysienie, nazywając ją „Propecia”.”
Nazwa Propecia miała co najmniej dwie zalety. Po pierwsze, byłaby rozpoznawana przez lekarzy jako pochodna „alopecji”, naukowej nazwy łysienia. Po drugie, utrudniałaby konsumentom zorientowanie się, że dostępna jest tańsza wersja 5 mg identycznej substancji chemicznej. Przy oszałamiającej cenie 240 dolarów za 4-miesięczny zapas w niektórych aptekach, Propecia jest jednak 27 razy droższa od generycznej wersji Proscaru z Wal*Martu, kosztującej 9 dolarów za równoważny zapas.
Stanowe &Prawa federalne
Normalnie, bystrzy konsumenci stojący przed wyborem pomiędzy dwoma zasadniczo identycznymi produktami mogą kupić tańszą opcję. Dla bezpieczeństwa i innych powodów, jednak, prawo federalne zabrania wydawania niektórych leków (w tym finasterydu, w każdym z jego poziomów dawkowania) bez recepty. Uznając ogromne oszczędności dla pacjentów, wielu lekarzy przepisało 5 mg Proscar (patrz, np. tutaj, tutaj i tutaj) pacjentom z łysieniem, którzy następnie mogą łatwo przeciąć pigułkę 5 mg na ćwiartki (dodatkowa ćwiartka miligrama dziennie nie ma znaczenia klinicznego).
Większość stanów ustawowo zezwala (lub nawet wymaga), aby farmaceuci zastępowali tańsze leki generyczne, gdy lekarze wypisują receptę na lek markowy, chyba że lekarz wyraźnie zaleci inaczej. „Różne leki”, jednakże, nie mogą być zastąpione, a zgodnie z prawem federalnym różne dawki identycznej substancji chemicznej są uważane, z pewną dozą fikcji prawnej, za „różne leki” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Tak więc w tym przypadku, zamiana markowego 1mg finasterydu (Propecia) na generyczny 5mg finasteryd nie może być dokonana przez samego farmaceutę. Wymagany jest udział lekarza.
Polityka receptowa Big HMO& Ubezpieczenia
Wydawałoby się, że lekarze powinni przepisywać finasteryd 5 mg, aby umożliwić pacjentom skorzystanie z 96% oszczędności (z $240 do $9). Jednak, co zaskakujące, Big HMO zabrania swoim lekarzom przepisywania 5 mg Proscaru w leczeniu łysienia. Dlaczego? Według przedstawiciela Big HMO, polityka jest w mocy, ponieważ łysienie jest kosmetyczny warunek, a jedynym sposobem, aby zapewnić, że pacjenci nie korzystają z ich świadczenia leków na receptę do celów kosmetycznych jest zakazać przepisywania 5 mg Proscar dla łysienia w pierwszej instancji (ten sam urzędnik później dostarczyć inny powód, patrz uwaga 2 poniżej).
Kontrolowanie kosztów opieki zdrowotnej jest ważnym zadaniem, i to jest całkiem rozsądne, że poważne warunki medyczne powinny otrzymać pierwszeństwo przed kosmetycznych. Jednak nie jest od razu oczywiste, dlaczego można to osiągnąć tylko poprzez ograniczenie swobody lekarza w przepisywaniu leków, jak to robi polityka Big HMO (i najwyraźniej niektóre inne). Jeśli lekarze biorą pod uwagę zamierzone zastosowanie leku w momencie przepisywania, tak jak muszą, informacja ta mogłaby być przekazywana do firmy ubezpieczeniowej, tak aby zapewnić, że refundowane są tylko zastosowania niekosmetyczne. Taka polityka mogłaby funkcjonować jako mniej restrykcyjny środek do osiągnięcia tego samego rezultatu.
W każdym razie uniemożliwianie lekarzom przepisywania leku, który najlepiej zaspokaja potrzeby ich pacjentów, w tym finansowe, jest w najlepszym razie wątpliwe, a w najgorszym ingeruje w relację lekarz-pacjent. „Muszę brać pod uwagę zdolność mojego pacjenta do zapłacenia za lek, który przepisuję, za każdym razem, gdy wypisuję receptę. Jeśli nie stać ich na lek, nie jestem w stanie skutecznie leczyć pacjenta,” powiedziała Lori Hergan, M.D., urolog w San Diego’s Sharp HealthCare i częsta osoba przepisująca finasteryd.
Musimy się zastanowić, dlaczego Big HMO nie instruuje swoich lekarzy, aby po prostu prowadzili pacjentów do Wal*Mart, Target, lub gdzie indziej, zamiast zakazywać lekarzom udzielania najlepszej pomocy ich pacjentom. W końcu, cena 9$ w Wal*Mart jest mniejsza niż jedna czwarta 10$ współpłacenia za czteromiesięczny zapas generycznej Propecii (40$, czyli 10$ miesięcznie). (Takie byłyby oszczędności, gdyby ubezpieczenie obejmowało Propecię, co zazwyczaj nie ma miejsca.)
Gdyby konsumenci byli kierowani do oferty Wal*Mart za 9$, czy to przez sugestie lekarzy, czy przez ekonomiczną motywację polityki nierefundowania, nie tylko zaoszczędziliby do 96%, ale nie kosztowałoby to Big HMO (lub ubezpieczenia) nic, ponieważ 9$ wyszłoby bezpośrednio z kieszeni pacjentów. Zamiast tego, w wyniku działania prawa federalnego, taktyki przemysłu, polityki recept Big HMO i polityki refundacji ubezpieczeń, dochodzi do sytuacji odwrotnej. Firma farmaceutyczna wygrywa dużą sumę. Firma ubezpieczeniowa nie płaci nic. Wszystko na plecach osób z problemami mieszków włosowych, dla których cały ten biznes jest gorzką pigułką do przełknięcia.
Uwaga 1: Poinformowano, że lekarze przepisali 136 milionów dolarów na Propecię w 2012 roku (według innego źródła, 400 milionów dolarów), pomimo niejednoznacznej skuteczności i dostępności znacznie tańszego Proscaru lub jego generycznego odpowiednika.
Uwaga 2: Alternatywnym powodem czasami podawanym dla stosowania 1mg Propecia zamiast 5mg Proscar jest ryzyko bezpieczeństwa dla kobiety w ciąży, która wchodzi w kontakt z proszkiem utworzonym, gdy pigułka 5mg jest cięta na cztery części, co jest uznanym problemem w etykietowaniu FDA i w innych miejscach. Jednakże, jak zauważono powyżej, lekarze od dawna przepisywali wersję 5mg z zamiarem, by pacjenci pocięli ją na cztery kawałki (Propecia została zatwierdzona w 1997 roku). Pomimo stosunkowo długiego stosowania i teoretycznej możliwości uszkodzenia, autorowi nie są znane żadne zgłoszone przypadki rzeczywistego uszkodzenia płodu, poza przypadkami ciężarnych szczurów, którym celowo podawano tę substancję. Niektórzy lekarze nawet przepisać finasteryd off-label dla kobiet. Czytelnicy świadomi rzeczywistych przypadków ludzkich wad wrodzonych znanych być spowodowane przez nieumyślne narażenie na finasteryd są zaproszeni do umieszczenia linków lub informacji cytowania poniżej.
Autor z wdzięcznością uznaje wkład i wkład Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , i . Wszystkie opinie i wszelkie błędy pozostają własnością autora.