Powszechność i ostry charakter urazów tkanek miękkich ręki wymagają od lekarza medycyny ratunkowej zrozumienia zasad oceny i leczenia. Okaleczenie ręki może obejmować urazy, które powodują znaczne uszkodzenie kilku tkanek jednocześnie. Schematy tych urazów są bardzo zmienne ze względu na liczne permutacje i kombinacje ciężkości, zakresu i liczby tkanek zaangażowanych w leczenie. Ostateczny wynik funkcjonalny każdego urazu jest unikalny i różni się w zależności od ciężkości uszkodzeń strukturalnych i zanieczyszczenia, jak również operacji i opieki rehabilitacyjnej. Ogólnym celem rekonstrukcji jest przywrócenie maksymalnej funkcji w jak najkrótszym czasie i przy minimalnej liczbie procedur.
Rozważania dotyczące czasu
Należy rejestrować czas, w którym pacjent doznał urazu i czas zgłoszenia się do ED. Niektóre rodzaje urazów wymagają szybkiej reakcji, aby zapobiec niekorzystnym następstwom. Następujące urazy wymagają natychmiastowego leczenia po postawieniu diagnozy:
-
Urazy naczyniowe, które powodują krwotok
-
Urazy naczyniowe, które upośledzają perfuzję
-
Zespoły kompartmentowe. zespoły
-
Amputacje z możliwością reimplantacji
-
Oparzenia kwasem fluorowodorowym
-
Urazy wysokourazy ciśnieniowe
-
Urazy z winy własnej: Wielokrotne rany, które są częściowej grubości i równoległe do siebie są znane jako ślady wahania. Znaki wahania świadczą o samookaleczeniu. W przypadku każdej celowo zadanej sobie rany zalecana jest konsultacja psychiatryczna.
Skaleczenia
Rany skóry ręki, choć powszechne, nie powinny być trywializowane. Należy je traktować w sposób metodyczny i dokładny, aby zoptymalizować wyniki i zminimalizować zachorowalność.
Po wstępnym badaniu i podjęciu decyzji dotyczącej konieczności wykonania badań radiologicznych należy znieczulić ranę ręki za pomocą buforowanej lidokainy. Blokada cyfrowa jest preferowana w przypadku urazów cyfrowych, ale tylko po dokładnym badaniu czucia, w tym 2-punktowej dyskryminacji.
Następnie należy obficie nawodnić ranę, używając czystej lub sterylnej wody pod ciśnieniem. Należy uważać, aby nie doprowadzić do infiltracji rany środkiem nawadniającym.
Odwiń ranę i zbadaj ją dokładnie w odpowiednim oświetleniu, w tym obejrzyj całą ranę w pełnym zakresie ruchu. Dokładnie poszukaj ciał obcych lub śladów urazów ścięgien.
Aby uzyskać hemostazę podczas eksploracji rany, przymocuj sterylny dren Penrose’a do podstawy palca. Nie używaj gumowej opaski, która może być łatwo przeoczona i prowadzić do niedokrwienia palca. Napompuj mankiet ciśnieniowy do ponad 200 mm Hg, a następnie zaciśnij dren, aby uzyskać dobrą hemostazę. Całkowity czas opaski uciskowej w ED nie powinien przekraczać 2 godzin.
Zamknij ranę skórną pojedynczą warstwą szwów prostych lub poziomych szwów materacowych. Głębokie szwy powinny być rzadko, jeśli w ogóle, zakładane w ED ze względu na ryzyko infekcji i tworzenia ziarniniaków.
Rany rąk starsze niż 6-8 godzin nie powinny być zamykane w pierwszej kolejności, ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo infekcji. Należy nawadniać i badać takie rany oraz zakładać jałowe opatrunki. Ponownie skontroluj ranę za 2-4 dni, z rozważeniem opóźnionego zamknięcia pierwotnego po 4 dniach.
Podobnie, większość ran kąsanych i ran powstałych w wyniku tępego urazu jamy ustnej innej osoby („bójka-ugryzienie”) nie powinna być zamykana pierwotnie, ale powinna być poddawana seryjnym kontrolom rany z opóźnionym zamknięciem po 4 dniach, jeśli jest to konieczne.
Profilaktyka antybiotykowa jest wskazana w przypadku ugryzień ludzi (w tym bójki-ugryzienia) i kotów i może przynieść korzyści również w przypadku ugryzień psów. Stosowanie antybiotyków w innych ranach ręki jest kontrowersyjne, ale generalnie najlepiej zarezerwować je dla ran zanieczyszczonych i ran kłutych z możliwymi zatrzymanymi ciałami obcymi.
Uszkodzenie nerwu
Całkowicie przerwany nerw powinien być naprawiony mikrochirurgicznie. Jednak w warunkach ostrych rozróżnienie stopnia uszkodzenia nerwu jest często niemożliwe. Zalecana jest konsultacja z chirurgiem ręki.
Pierwotna naprawa jest optymalna, ale jeśli zalecana jest opóźniona naprawa z powodu brudnej rany, wielu urazów lub ograniczeń logistycznych, należy unieruchomić palec/rękę, której dotyczy uszkodzenie, a pacjent powinien otrzymać natychmiastową kontrolę od chirurga ręki.
Zwichnięcia
Pacjenci z niestabilnym stawem wymagają skierowania do chirurga ręki w celu niezwłocznej obserwacji.
Więzadła poboczne stawów MCP są napięte, gdy stawy są zgięte i rozluźnione w wyproście, czyli odwrotnie niż większość innych więzadeł pobocznych. Długotrwałe unieruchomienie w rozciągnięciu może spowodować skrócenie tych więzadeł i w efekcie ograniczenie ruchomości stawów. Dlatego stawy MCP są zwykle unieruchamiane w 50-60° zgięcia. Stawy PIP powinny być szynowane w 20-30° zgięcia.
Urazy więzadeł pobocznych są leczone w zależności od stopnia uszkodzenia:
-
Dynamiczne szynowanie, znane również jako buddy taping, może być stosowane w przypadku skręceń pierwszego stopnia.
-
Skręcenie drugiego stopnia powinno być umieszczone w szynie aluminiowej.
-
Urazy trzeciego stopnia, obejmujące więzadła poboczne i płytkę nerwu strzałkowego, wymagają szyny aluminiowej lub gipsowej i skierowania do chirurga ręki.
-
Urazy blaszki strzałkowej powinny być unieruchomione w szynie gipsowej lub aluminiowej, a pacjent skierowany do chirurga ręki.
Zwichnięcia
W przypadku stawów międzypaliczkowych dystalnych wskazane jest wykonanie badań radiograficznych w celu wykluczenia złamań. Zmniejsz zwichnięcie po podaniu blokady cyfrowej lub śródręczno-palcowej. Przytrzymując paliczek proksymalnie do urazu, zastosuj siłę rozpraszającą wzdłuż osi podłużnej palca. Utrzymując trakcję, nadmiernie wyprostuj paliczek (w przypadku zwichnięć grzbietowych) i przywróć go do normalnej pozycji anatomicznej. Po redukcji dokładnie zbadaj staw. Następnie unieruchom palec za pomocą szyny aluminiowej. Jeżeli staw jest nieredukowalny, konieczna jest konsultacja z chirurgiem ręki. Niemożność redukcji palca może być wynikiem uwięzienia płytki wierzchołkowej lub złamania awulsyjnego w przestrzeni stawowej. Nawadnianie, oczyszczanie, profilaktyka bakteryjna i zamykanie ran są wskazane w przypadku ran otwartych.
W przypadku stawów międzypaliczkowych bliższych, zwichnięcia boczne i grzbietowe mogą być skutecznie leczone za pomocą redukcji zamkniętej. Należy znieczulić palec poprzez blokadę cyfrową lub blokadę śródręcza. Blokada śródręcza może być preferowaną techniką, ponieważ blokada cyfrowa powoduje dalszy obrzęk uszkodzonego palca. Przytrzymując paliczek proksymalnie do urazu, zastosuj siłę rozpraszającą wzdłuż osi podłużnej palca. Utrzymując trakcję, nadmiernie wyprostuj paliczek (w przypadku zwichnięć grzbietowych) i przywróć go do normalnej pozycji anatomicznej. Niemożność zredukowania zwichnięcia w stawie PIP może być wynikiem uwięzienia płytki wierzchołkowej lub złamania awulsyjnego w przestrzeni stawowej. Konieczna jest konsultacja z chirurgiem ręki. Po redukcji konieczne jest dokładne badanie fizykalne z czynnym i biernym zakresem ruchu. Jeżeli staw pozostaje odchylony o więcej niż 20° w stosunku do strony nieuszkodzonej, wskazane jest skierowanie do leczenia operacyjnego. Jeśli staw jest stabilny z zachowaniem czynnego i biernego zakresu ruchu, wskazana jest 3-tygodniowa immobilizacja, a następnie fizykoterapia. Ból i sztywność są prawdopodobnymi następstwami i należy o tym uprzedzić pacjenta. Jednak długoterminowe rokowanie jest dobre.
W przypadku stawów śródręczno-paliczkowych zalecanym postępowaniem w przypadku zwichnięć złożonych i wolicjonalnych jest założenie delikatnego opatrunku uciskowego i pilna konsultacja z chirurgiem ręki, ponieważ prawdopodobnie wymagają one otwartej redukcji. Redukcja prostych zwichnięć stawu MCP może być próbowana przez lekarza pogotowia ratunkowego, chociaż często jest ona nieskuteczna. Uwięźnięcie głowy kości śródręcza pomiędzy mięśniami i ścięgnem po stronie dłoniowej ręki często uniemożliwia wykonanie otwartej redukcji. Po podaniu blokady śródręcza lub nadgarstka należy zgiąć nadgarstek, aby rozluźnić ścięgna zginaczy. Zginaj paliczek bliższy, stosując jednocześnie łagodną trakcję podłużną. Należy uważać, aby nie dopuścić do nadmiernego wyprostu lub nadmiernej siły podłużnej, które mogą otworzyć przestrzeń stawową i umożliwić uwięzienie płytki wolnej. Po udanej redukcji unieruchom rękę w szynie płaskiej i skieruj pacjenta do chirurga ręki.
W przypadku stawu międzypaliczkowego kciuka, ocena i leczenie urazów stawu IP kciuka są podobne jak w przypadku stawów IP palców. Po redukcji staw powinien być unieruchomiony w zgięciu 20° przez 3 tygodnie. W przypadku stawu śródręczno-paliczkowego kciuka, proste zwichnięcia mogą być zredukowane po zastosowaniu blokady nerwu pośrodkowego. Należy zgiąć i wyprostować staw MCP i przyłożyć siłę podłużną do podstawy paliczka bliższego. Jeśli ta metoda jest nieskuteczna, zgięcie stawu IP i nadgarstka spowoduje rozluźnienie ścięgna mięśnia zginacza długiego (flexor pollicis longus), które może utrudniać redukcję. Po redukcji konieczne jest dokładne badanie. Jeśli staw jest stabilny, wskazane jest unieruchomienie stawu MCP w zgięciu 20° przez 3 tygodnie.
Urazy więzadeł
W przypadku urazów więzadła pobocznego łokciowego kciuka, zawsze gdy wywiad lub objawy kliniczne nasuwają podejrzenie urazu UCL, należy ocenić stabilność więzadeł pobocznych kciuka. Ocena zwykle wymaga wykonania blokady nerwu pośrodkowego. W porównaniu ze stroną nieuszkodzoną, jeśli kciuk jest odchylony o więcej niż 20° lub nie można określić twardego punktu końcowego w otworze stawowym, zalecane jest skierowanie pacjenta na konsultację. Jeśli staw MCP kciuka jest niestabilny lub jeśli podejrzewa się całkowite rozerwanie UCL, należy unieruchomić kciuk w szynie kciuka typu spica i w ciągu kilku dni skierować pacjenta do specjalisty chorób ręki. Jeśli obecne jest mniej niż 20° odchylenia w porównaniu z normalną stroną i jeśli oceniany jest twardy punkt końcowy, należy podjąć unieruchomienie w szynie spica kciuka.
Ocena i leczenie uszkodzenia więzadła pobocznego promieniowego są takie same jak w przypadku uszkodzenia UCL.
Urazy ścięgien
Lekarz dyżurny powinien uważnie szukać urazów ścięgien. Jedno z badań brytyjskich wykazało znaczne braki lekarzy medycyny ratunkowej w rozpoznawaniu urazów ścięgien i nerwów w przypadku ran ręki.
Powierzchowna lokalizacja urazów ścięgien prostowników ułatwia ocenę i umożliwia naprawę w izbie przyjęć. Częściowe uszkodzenia ścięgna (< 40-50% szerokości ścięgna) zwykle nie wymagają naprawy. Należy je unieruchomić szyną i ustalić dalszą obserwację z chirurgiem ręki.
Pełne urazy ścięgna prostownika można naprawić przy użyciu niewchłanialnego materiału szewnego 4.0 i szwu typu 8 lub zmodyfikowanego szwu Kesslera, z węzłem pochowanym po stronie dłoniowej ścięgna. Jednakże, procedura ta nie musi być wykonywana w trybie pilnym, a zamknięcie skóry, szynowanie ręki i skierowanie do chirurga ręki w celu opóźnionej naprawy jest często najlepszym rozwiązaniem.
Ścięgna zginaczy są bardzo wrażliwe na manipulacje i podatne na tworzenie zrostów. Przywrócenie funkcji płynnego ślizgania się jest niezbędne dla przyszłego normalnego użytkowania ręki. Z tego powodu, pierwotna naprawa nigdy nie powinna być podejmowana w ED. Naprawa powinna być wykonana przez wykwalifikowanego chirurga ręki na sali operacyjnej wyposażonej w sprzęt do mikrochirurgii.