Samotny guzek płuca

Wprowadzenie i definicja

Samotny guzek płuca (SLN) jest definiowany jako pojedyncze, względnie kuliste zmętnienie radiologiczne o wielkości do 3 cm, otoczone upowietrznionym miąższem płuca. Ponadto nie powinny występować inne towarzyszące nieprawidłowości, w tym niedodma, powiększenie wnęk lub wysięk w opłucnej.

Ogniskowe zmiany płucne, które mają większe rozmiary (>3 cm) są klasyfikowane jako masy płucne. Są one uważane za złośliwe do czasu udowodnienia, że jest inaczej.

Guzki o wielkości mniejszej niż 8-10 mm są klasyfikowane jako „małe” lub „subcentymetrowe” guzki płuc. Należy do nich podchodzić inaczej, ponieważ ich potencjał złośliwości jest bardzo minimalny w porównaniu z większymi guzkami.

Guzki są dalej klasyfikowane jako lite, podlite lub niestałe w oparciu o atenuację TK. Guzek lity to taki, który całkowicie zasłania cały miąższ płuca znajdujący się w jego obrębie. Guzki podstałe to takie, których fragmenty są lite, a guzki niesolidne to takie, które nie mają części stałych. Guzki podstałe i niestałe mają większe prawdopodobieństwo złośliwości w porównaniu z guzkami litymi.

Epidemiologia

SLN jest częstym przypadkowym znaleziskiem w radiogramach klatki piersiowej. Wcześniejsze doniesienia o częstości występowania opierały się na badaniach radiologicznych klatki piersiowej (CXR). Częstość występowania gwałtownie wzrasta wraz z coraz częstszym stosowaniem tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej, zwłaszcza gdy uwzględnia się mniejsze guzki wykrywalne tylko w tomografii komputerowej. Niektóre badania donoszą, że do 50% palaczy w wieku 50 lat lub starszych może mieć guzki płucne w tomografii komputerowej klatki piersiowej.

Co ciekawe, wiele pojedynczych guzków płucnych stwierdzanych na radiogramach klatki piersiowej może być fałszywie dodatnich. W jednym z badań, w którym uwzględniono guzki subcentymetrowe, ponad połowa guzków stwierdzonych w CXR nie została potwierdzona w niskodawkowej tomografii komputerowej.

W badaniu przeprowadzonym w latach 2006-2012 w dużym zintegrowanym systemie opieki zdrowotnej odnotowano wzrost rocznej częstości wykonywania tomografii komputerowej klatki piersiowej z 1,3% do 1,9% u wszystkich dorosłych członków. Częstość identyfikacji guzków wzrosła z 24% do 31% dla wszystkich wykonanych skanów. Podczas gdy roczny wskaźnik CT klatki piersiowej wzrósł z 15,4 do 20,7 na 1000 osobo-lat, wskaźnik identyfikacji guzków wzrósł z 3,9 do 6,6 na 1000 osobo-lat. Natomiast odsetek nowych rozpoznań raka płuca pozostał stabilny. W badaniu tym oszacowano, że każdego roku u ponad 1,5 miliona dorosłych Amerykanów zostanie zidentyfikowany guzek płucny. Częstszej identyfikacji guzków nie towarzyszył wzrost rozpoznawania guzków nowotworowych.

Znaczenie guzków płuc

Możliwość, że samotny guzek płucny jest potencjalnie uleczalną postacią raka oskrzela, czyni go niezwykle istotnym. Pięcioletnie przeżycie w przypadku resekowanego złośliwego SLN może wynosić do 80%, natomiast w przypadku nieoperacyjnego raka bronchogennego jest niezwykle niskie. To sprawia, że wcześniejsze rozpoznanie jest niezwykle ważne. Częstość występowania złośliwości wśród SLN jest bardzo różna, jednak dane z badań sugerują, że większość guzków płuc wykrywanych w tomografii komputerowej (CT) jest łagodna. Jedną z głównych determinant jest wielkość zmiany.

Najczęstsze przyczyny łagodnych guzków płuc to ziarniniaki zakaźne (jak gruźlica, histoplazmoza itp.), ziarniniaki niespecyficzne, hamartomy itp. W literaturze opisano wiele innych, mniej powszechnych przyczyn, takich jak zwłóknienie i niedodma, jako przyczyny powstawania łagodnych guzków.

Najczęstszymi przyczynami złośliwych guzków płuc są gruczolakorak, rak płaskonabłonkowy i samotne przerzuty.

Faktory przewidujące możliwość złośliwości

Jednym z pierwszych kroków w ocenie samotnych guzków płucnych jest oszacowanie prawdopodobieństwa „pretest”. Wiele czynników klinicznych i radiologicznych pomaga klinicystom w przewidywaniu możliwości złośliwości. Dostępnych jest wiele modeli predykcyjnych pozwalających oszacować ryzyko złośliwości guzków płucnych. Ocena kliniczna jest alternatywnym sposobem oszacowania prawdopodobieństwa wstępnego.

TK klatki piersiowej jest konieczna w celu wykluczenia naśladowania guzka płuca na zdjęciu RTG klatki piersiowej (jak cienie sutka, zmiany w żebrach itp.) i wyraźnego określenia ważnych zmiennych radiologicznych. Preferowana jest tomografia komputerowa z kontrastem, ponieważ może pomóc w określeniu wzmocnienia guzka i lepszej ocenie śródpiersia. Jeśli zalecana jest biopsja, TK pomoże w określeniu podejścia.

Ważne czynniki predykcyjne potencjału złośliwości samotnego guzka płucnego omówiono poniżej:

Wiek

Klinicznie wiek jest jednym z niezależnych czynników predykcyjnych złośliwości. Dlatego też guzki u starszych pacjentów są bardziej narażone na złośliwość niż u młodszych pacjentów.

Historia palenia

Powszechnie wiadomo, że u palaczy występuje wyższe ryzyko złośliwości płuca w porównaniu z osobami niepalącymi. Im dłuższy jest czas od zaprzestania palenia, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo złośliwości.

Historia nowotworów

Historia nowotworów pozawęzłowych w przeszłości okazała się niezależnym czynnikiem prognostycznym w przewidywaniu potencjału złośliwości.

Rozmiar

Radiologicznie, rozmiar jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. Zmiany o średnicy większej niż 3 cm mają bardzo wysoki potencjał złośliwości i dlatego powinny być uważane za złośliwe do czasu udowodnienia, że jest inaczej. Zmiany mniejsze niż 1 cm mają mniejszy potencjał złośliwości i towarzystwo Fleischnera wydało oddzielne wytyczne dotyczące postępowania z takimi „małymi” guzkami.

Lokalizacja

Lokalizacja guzków w płucu jest kolejnym ważnym czynnikiem prognostycznym, ponieważ guzki w górnych płatach są bardziej podatne na złośliwość. Chociaż etiologia tej predylekcji jest niejasna, możliwe jest wyższe stężenie wdychanych czynników rakotwórczych.

Zwapnienia

Zwapnienia guzka są jednym z ważnych radiologicznych objawów łagodnego charakteru, ale tylko wtedy, gdy ich wzór jest charakterystyczny. Zwapnienia lepiej oceniać za pomocą tomografii komputerowej niż radiografii klatki piersiowej, ponieważ jej czułość jest bardzo niska.

Wzór zwapnień

Rozproszony, centralny i laminarny wzór sugeruje zmianę łagodną, podczas gdy popcornowy wzór zwapnień sugeruje hamartoma. Z drugiej strony, punktowy, pasmowy lub ekscentryczny wzór zwapnień nie wyklucza złośliwości.

Szybkość wzrostu

Kolejnym bardzo ważnym czynnikiem prognostycznym jest szybkość wzrostu. Nigdy nie należy rozpoczynać oceny guzka płucnego bez porównania go z poprzednimi obrazami radiologicznymi. Dotyczy to większości przypadkowo rozpoznanych nieprawidłowości radiologicznych.

Czas podwojenia

Czas podwojenia większości zmian złośliwych mieści się w przedziale 20-300 dni. Objętość zmiany podwaja się najpierw przed jej wielkością. Ogólna zasada mówi, że jeśli wielkość guzka płucnego jest stabilna przez ponad dwa lata, jest to zmiana łagodna. Jednak bardzo rzadko mogą występować wyjątki.

Charakterystyka guzków

Guzki o gładkim obrysie sprzyjają zmianom łagodnym, podczas gdy zraziki lub wyrostki kolczyste silnie sugerują złośliwość. Bronchogramy powietrzne są obserwowane nie tylko w zapaleniach płuc, ale również w guzkach złośliwych. Wzmocnienie po podaniu kontrastu dożylnego jest charakterystyczne dla guzków złośliwych ze względu na ich dużą naczyniowość.

Grubość ściany

W prawdziwej zmianie kawitacyjnej prawdopodobieństwo złośliwości wynosi ponad 80%, gdy maksymalna grubość ściany przekracza 15 mm.

Modele przewidywania ryzyka złośliwości

W oparciu o wyżej opisane czynniki ryzyka stworzono wiele modeli szacowania potencjału złośliwości guzków płuca. Dwa modele, o których warto wspomnieć i główne predyktory w nich użyte, to:

Mayo clinic model

• Historia raka pozatrzustkowego

• Morfologia szpiku

• Obecne lub przeszłe palenie tytoniu

.

• Lokalizacja – górna część płuca

• Średnica guzka

• Wiek

Model Veterans Affairs

• Obecne lub przebyte palenie

• Wiek

• Średnica modułu

• Czas od rzucenia palenia

Model Uniwersytetu Brocka

• Wiek

• Płeć

• Historia raka w rodzinie

• Rozedma płuc

• Rozmiar guzka

• Typ guzka (nonsolid, częściowo lity vs lity)

• Lokalizacja guzka

• Liczba guzków

• Specyfikacja

Nie było istotnej statystycznie różnicy między obszarami pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika dla obu modeli, co czyni je równie dokładnymi w przewidywaniu prawdopodobieństwa złośliwości.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa SLN jest szeroka i może być szeroko podzielona na kategorie złośliwe i łagodne.

Przyczyny złośliwe

1. Pierwotny nowotwór złośliwy płuca: Najbardziej niepokojącą możliwością wystąpienia SLN jest pierwotny nowotwór złośliwy płuca. Poniżej przedstawiono przyczyny złośliwych SLN w kolejności malejącej częstości występowania – gruczolakorak (stanowi prawie połowę wszystkich złośliwych SLN), rak płaskonabłonkowy, niezróżnicowany rak niedrobnokomórkowy, drobnokomórkowy rak płuca i rak oskrzelowo-pęcherzykowy.

2. Przerzuty: Samotne przerzuty stanowiłyby około 10% złośliwych SLN. Mięsaki, rak piersi, rak jelita grubego, rak nerkowokomórkowy i czerniak złośliwy należą do częstych nowotworów złośliwych, które powodują przerzuty do płuc.

3. Rzadkie nowotwory: Guzy carcinoid, teratomy, chłoniaki są inne możliwości.

Przyczyny łagodne

1. Przyczyny zakaźne: Ziarniniaki zakaźne stanowią większość łagodnych SLN. Częstymi przyczynami infekcyjnymi SLN są gruźlica, histoplazmoza, nokardioza, grzybice grzybicze i okrągłe zapalenie płuc.

2. Nowotwory łagodne: Hamartoma jest jednym z łagodnych nowotworów, które mogą powodować SLN.

3. Przyczyny zapalne: Sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów i ziarniniakowatość Wegnera należą do chorób zapalnych, które powodują SLN.

Ocena diagnostyczna

Wielokrotne badania radiologiczne są dostępne do oceny samotnego guzka płucnego i mają różną charakterystykę.

Radiografia klatki piersiowej

Pierwszym krokiem w diagnostyce jest dokładny przegląd radiografii klatki piersiowej, jeśli to możliwe, z udziałem radiologa. Zalecane są dwa widoki, chociaż projekcja boczna może pominąć guzki. Należy zawsze zwracać uwagę na artefakty, takie jak cienie sutków. W wielu badaniach wykazano, że wiele pojedynczych guzków można przeoczyć w radiografii klatki piersiowej.

Radiografia subtrakcyjna o podwójnej energii

Ta nowa technika znacznie zwiększyła zdolność radiografii do wykrywania guzków. Jednak ten system radiografii cyfrowej nie jest jeszcze powszechnie dostępny.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Tomografia komputerowa jest bardziej czuła i bardziej swoista niż RTG klatki piersiowej. Im cieńszy plasterek, tym większe prawdopodobieństwo wykrycia guzka. Poprzednie obrazy radiologiczne klatki piersiowej muszą być zawsze porównywane z nowymi obrazami w przypadku wykrycia guzka. Tomografia komputerowa dostarcza bardziej szczegółowych informacji na temat lokalizacji i charakterystyki guzka.

Densytometria tomografii komputerowej:

Jest to technika czuła, ale mało specyficzna. Technika ta nie jest już jednak stosowana.

Rezonans magnetyczny

Nie jest obecnie zalecany do oceny SLN.

FDG-PET

Jest to jeden z powszechnie stosowanych obecnie testów w świecie onkologii. Jest to nieinwazyjny test funkcjonalny. FDG jest analogiem glukozy, który jest selektywnie pobierany przez komórki złośliwe. FDG gromadzi się w tych komórkach i zaczyna emitować fotony, ponieważ FDG jest radionuklidem emitującym pozytony. Fotony te są wykrywane przez skaner PET, a oprogramowanie komputerowe lokalizuje nieprawidłowość, wykorzystując te informacje.

Niekontrolowana hipoglikemia może powodować wyniki fałszywie ujemne, ale nie jest to powszechnie akceptowane. Niektóre nowotwory złośliwe, takie jak guzy rakowe, gruczolakorak śluzowy, również mogą powodować wyniki fałszywie ujemne.

Skanowanie PET jest zalecane u pacjentów z niskim lub średnim prawdopodobieństwem złośliwości i NIE jest zalecane u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem złośliwości.

Następujące inwazyjne metody diagnostyczne dostępne w leczeniu SLN:

Biopsja igłowa przezklatkowa

Zazwyczaj biopsja przezklatkowa jest wykonywana pod kontrolą tomografii komputerowej, ale może być również wykonywana pod kontrolą fluoroskopii. Mimo że czułość biopsji igłowej zależy od wielu czynników, w wielu badaniach wydaje się, że prowadzenie za pomocą TK ma większą czułość niż fluoroskopia. Jednym z częstych powikłań jest odma opłucnowa, ale duże, wymagające interwencji powikłania zdarzają się tylko w około 5% przypadków. Innym ważnym punktem jest to, że biopsje niediagnostyczne nie wykluczają złośliwości.

Bronchoskopia

Chociaż wiele czynników wpływa na wybór między bronchoskopią a biopsją przezklatkową, najważniejsze z nich to bliskość tchawicy i innych głównych centralnych dróg oddechowych, wielkość zmiany i preferencje operatora.

Podejście do postępowania w przypadku samotnego guzka płuca

Postępowanie w przypadku samotnego guzka płuca zależy od wyboru jednej z następujących strategii:

• Baczne oczekiwanie ze ścisłą obserwacją

• Biopsja niechirurgiczna, która obejmuje biopsję przezklatkową i bronchoskopową pod kontrolą TK

• Chirurgia

Według wytycznych ACCP z 2013 roku SLN dzielą się na następujące grupy:

• 8 mm lub większe

• Lesiony mniejsze niż 8 mm

• Nonsolid

• Część lity (>50% szkło mielone)

• Wielokrotny guzek podtwardówkowy

Osiem milimetrów jest używane jako granica.ponieważ ryzyko złośliwości wyraźnie wzrasta, gdy wielkość zmiany wynosi 8 mm lub więcej.

Ogólne podejście do guzków w płucach:

• Jeśli guzek został zidentyfikowany w badaniu CXR, należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej (najlepiej z cienkimi przekrojami przez guzek), aby pomóc w scharakteryzowaniu guzka.

• Kameralne badanie CXR lub tomografię komputerową należy porównać z wcześniejszymi badaniami obrazowymi, jeśli są dostępne. Jeśli guzek jest stabilny od co najmniej 2 lat, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowej oceny diagnostycznej. Również jeśli zmiana wykazuje łagodny wzór zwapnienia, nie ma potrzeby dalszej interwencji.

Samotne lite guzki płucne o wielkości od 8 mm do 30 mm

• Oszacować prawdopodobieństwo wstępne najlepiej za pomocą zatwierdzonych modeli i sklasyfikować prawdopodobieństwo wstępne jako niskie, umiarkowane lub wysokie na podstawie wyniku odpowiednio <5%, 5%-65% lub >65%.

• Guzek z małym prawdopodobieństwem złośliwości: seryjny nadzór za pomocą niskodawkowej, cienkościennej, niekontrastowej tomografii komputerowej powinien być wykonywany w odstępach 3-6, 9-12 i 18-24 miesięcy.

• Guzki z małym lub umiarkowanym prawdopodobieństwem złośliwości (5%-65%): należy wykonać obrazowanie czynnościowe, najlepiej PET, w celu scharakteryzowania guzka. Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest małe (<30%-40%), a wyniki badań obrazowych, takich jak PET lub dynamiczna tomografia komputerowa, są ujemne, lub gdy w pełni poinformowany pacjent preferuje takie nieagresywne podejście.

• W guzkach o dużym prawdopodobieństwie złośliwości (>65%): nie należy wykonywać obrazowania czynnościowego w celu scharakteryzowania guzka, lecz dążyć do diagnostyki chirurgicznej. (Patrz rycina 1).

Rycina 1.n

Samodzielne guzki płucne o średnicy mniejszej lub równej 8 mm)

Zarządzanie opiera się na dwóch głównych punktach: wielkości guzka i obecności czynników ryzyka złośliwości.

1. Pacjenci z BRAKIEM czynników ryzyka złośliwości

• Mniej lub więcej niż 4 mm – badanie kontrolne jest opcjonalne.

• Więcej niż 4 mm do 6 mm – badanie kontrolne po 12 miesiącach. Jeśli stabilny, nie zaleca się dalszej obserwacji.

• Więcej niż 6 mm do 8 mm – Zalecana obserwacja w okresie 6-12 miesięcy. W przypadku stabilizacji zalecana jest obserwacja w okresie 18-24 miesięcy.

2. Pacjenci z czynnikami ryzyka złośliwości

• Mniej lub więcej niż 4 mm – Zalecana obserwacja w ciągu 12 miesięcy. Jeśli stan stabilny, nie zaleca się dalszej obserwacji.

• Więcej niż 4 mm do 6 mm – Zalecana obserwacja między 6 a 12 miesiącem. W przypadku stabilizacji zalecana jest kontrola w okresie 18-24 miesięcy.

• Powyżej 6 mm do 8 mm – kontrola w okresie 3-6 miesięcy, druga kontrola w okresie 9-12 miesięcy i trzecia kontrola w okresie 24 miesięcy.

Guzki niestałe:

• Guzki niestałe o średnicy <5 mm nie wymagają dalszej oceny.

• Guzek niestały (czyste szkło mielone) o średnicy >5 mm, zaleca się coroczną kontrolę za pomocą TK klatki piersiowej przez co najmniej 3 lata.

• Guzki niestałe >1 cm, mogą wymagać wczesnej kontroli po 3 miesiącach, a następnie niechirurgicznej biopsji i/lub chirurgicznej resekcji w przypadku guzków, które się utrzymują.

Guzki częściowo jednolite:

• W przypadku osób z pomiarem guzka częściowo jednolitego, badanie TK należy powtórzyć po 3 miesiącach w celu potwierdzenia utrzymywania się guzka. Jeśli guzek utrzymuje się i ma składową stałą <5 mm, to zaleca się coroczną tomografię komputerową przez minimum 3 lata. Jeśli utrzymujący się guzek ma składnik lity ≥5 mm, zaleca się biopsję lub resekcję chirurgiczną.

Wielokrotne guzki podtwardówkowe:

Guzki szkliste ≤5 mm: Kontrolne badanie TK w 2 i 4 roku.

Guzki okrągłe szkliste >5 mm bez zmiany dominującej: Potwierdzić utrzymywanie się guzków przez powtórzenie tomografii komputerowej w 3 miesiącu. W przypadku utrzymywania się zmian, należy przeprowadzać kontrolę za pomocą corocznej tomografii komputerowej do 3 lat.

Guzek dominujący z komponentem częściowo litym lub litym: Potwierdzić utrzymywanie się guzków przez powtórzenie tomografii komputerowej po 3 miesiącach. Jeśli utrzymują się, zaleca się biopsję lub resekcję chirurgiczną.

Wnioski

Samotny guzek płucny jest jedną z częstych przypadkowych nieprawidłowości radiologicznych. Oczekuje się, że częstość jego występowania będzie wzrastać wraz z coraz częstszym stosowaniem tomografii komputerowej w obecnych czasach. Chociaż SLN może oznaczać nowotwór złośliwy płuca, którego wczesna interwencja może uratować życie, większość SLN jest łagodna. Odróżnianie guzków złośliwych od łagodnych jest złożone i opiera się na wielu czynnikach, które omówiono powyżej. Guzki mniejsze lub równe 8 mm są traktowane inaczej ze względu na małe prawdopodobieństwo złośliwości.

Nasze zalecenia są oparte na wytycznych ACCP z 2013 roku, które są aktualnymi głównymi wytycznymi medycznymi dotyczącymi SLN.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. „American College of Chest Physicians: Ocena pacjentów z guzkami płucnymi: When is it lung cancer?”: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)”. Chest. vol. 132. 2007. pp. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. „Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner society”. Radiology. vol. 237. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. „ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. „Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules” (Najnowsze trendy w identyfikacji przypadkowych guzków płucnych). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. „Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. „CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 1053-1057.