Abstract
Ryzyko powstania ropnia mózgu jest powikłaniem zakażenia odontogennego, które rzadko jest brane pod uwagę przez lekarzy i o którym mało się mówi, jednak leczenie zakażeń zębopochodnych może pozwolić na uniknięcie stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Przedstawiamy przypadek 7-letniego chłopca z ropniem mózgu wtórnym do zakażenia stomatologicznego. Chłopiec został natychmiast przewieziony na blok operacyjny w celu wykonania drenażu i oczyszczenia ropnia. W badaniu stomatologicznym stwierdzono ropnie korzeni zębów trzonowych tymczasowych, które zostały usunięte w znieczuleniu ogólnym. Dwa miesiące po przyjęciu dziecko zostało przestawione na antybiotykoterapię doustną i mogło wrócić do domu. Ropień mózgu jest chorobą zagrażającą życiu. Ropień mózgu u dzieci jest rzadki, ale może być spotkany przez wszystkich lekarzy i studentów jako nagły przypadek kliniczny. Niezbędne jest, aby lekarze stwierdzający objawy podobne do opisanych w tym opisie przypadku skierowali pacjenta do pogotowia ratunkowego i aby ocenili ewentualne stomatologiczne ogniska zakażenia, niezależnie od tego, czy pacjent jest objęty opieką stomatologiczną, czy nie.
1. Wprowadzenie
Ropień mózgu (BA) jest klinicznym stanem nagłym ze względu na znaczne ryzyko długoterminowej chorobowości i śmiertelności z nim związanej, pomimo postępu medycyny. Niezależnie od wieku pacjenta, ropień mózgu wymaga leczenia medycznego i chirurgicznego. Ropnie takie odpowiadają ogniskowemu zakażeniu w miąższu mózgu, charakteryzującemu się zlokalizowanym obrzękiem i zapaleniem powodującym dobrze odgraniczone gromadzenie się ropy. Chociaż dzieciństwo ropień mózgu jest rzadkie, wszyscy lekarze i studenci mogą go spotkać.
Najbardziej rozpowszechnione pierwotne źródła zakażenia mózgu są zakaźne zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku kostnego, bakteriemia, i płuc, jamy brzusznej, miednicy, skóry, lub ENT chorób . Ryzyko powstania ropnia mózgu jest powikłaniem zakażenia odontogennego, które rzadko jest brane pod uwagę, jednak leczenie zakażeń stomatologicznych może pozwolić na uniknięcie stanu potencjalnie zagrażającego życiu.
2. Opis przypadku
Poprzednio zdrowy chłopiec w wieku 7 lat i 11 miesięcy został przywieziony do szpitalnego oddziału ratunkowego z powodu uporczywego bólu głowy i wymiotów. Od tygodnia miał temperaturę 38°C i prezentował deficyt ruchowy prawego ramienia połączony z parestezjami. Tomografia komputerowa mózgu ujawniła ropień lewej okolicy czołowo-ciemieniowej (ryc. 1(a)). Ani historia choroby, ani badanie kliniczne nie wykazały infekcji ucha, nosa i gardła (ENT). Jego matka poinformowała, że trzy tygodnie wcześniej był leczony stomatologicznie z powodu próchnicy w lewych trzonowcach skroniowych. Badanie MRI mózgu wykazało lewostronną zmianę czołowo-ciemieniową o wymiarach około 45 × 52 mm z odchyleniem linii środkowej w prawo (rysunek 1(b)). Natychmiast przewieziono go na salę operacyjną w celu wykonania drenażu i oczyszczenia ropnia. Pobrano śródoperacyjnie próbki bakteriologiczne i włączono antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania, stosując cefotaksym i metronidazol. Następnego dnia rozpoczęto kortykoterapię (Solumedrol®), którą kontynuowano przez 6 dni. Antybiotykoterapia celowana została włączona po uzyskaniu wyników analizy bakteriologicznej. W bezpośrednim badaniu posiewu bakteriologicznego stwierdzono obecność Gram + cocci w łańcuchach, a posiew tlenowy i beztlenowy wykazał obecność Streptococcus intermedius. Dwa dni po zabiegu dziecko było apatyczne, z prawidłową czynnością serca i ciśnieniem tętniczym, ale utrzymywał się deficyt ruchowy prawego ramienia. W badaniu stomatologicznym stwierdzono ropnie korzeni zębów trzonowych 64 i 65, które zostały usunięte w znieczuleniu ogólnym trzynaście dni po przybyciu dziecka na oddział ratunkowy (ryc. 2). Początkowe leczenie stomatologiczne było niewystarczające do opanowania potencjalnego zakażenia, które później przybrało ostry przebieg.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Trzydzieści trzy dni po pierwszym drenażu, w kontrolnym badaniu MRI wykonanym z powodu bólów głowy i wymiotów, stwierdzono zwiększenie objętości ropnia, co uzasadniało wykonanie drugiego drenażu (Rycina 1(c)). Posiew bakteriologiczny wykazał, że próbka była jałowa. Dwa miesiące po pierwszej operacji sytuacja neurologiczna rozwinęła się korzystnie, a deficyt dotyczył jedynie drobnych zdolności motorycznych prawej ręki. Badanie MRI mózgu wykazało wyraźne zmniejszenie się ropnia w stosunku do poprzedniego obrazu (rysunek 1(d)). Dwa miesiące po przyjęciu dziecko zostało przestawione na doustną antybiotykoterapię i mogło wrócić do domu. Follow-up z kontrolnym MRI mózgu zaplanowano w Szpitalu Dziecięcym za 3 tygodnie, z zamiarem przerwania antybiotykoterapii.
3. Dyskusja
Mnogość możliwych źródeł zakażenia i różnorodność bakterii jamy ustnej oznaczają, że na implikację zakażenia stomatologicznego w ropniach mózgu wskazuje brak znalezienia jakiegokolwiek innego źródła zakażenia, obecność mikroflory jamy ustnej w spektrum mikrobiologicznym ropnia oraz kliniczne i radiograficzne objawy zakażenia stomatologicznego. Często związany z ropniem mózgu u dorosłych i dzieci Streptococcus intermedius jest bakterią komensalną występującą w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym. Stwierdzenie obecności tego drobnoustroju w posiewach bakteriologicznych powinno skłonić klinicystę do rozważenia etiologii ustno-zębowej. W opisywanym przypadku opóźnienie pomiędzy zabiegiem neurochirurgicznym a stomatologicznym można tłumaczyć brakiem wiedzy o etiologii stomatologicznej. Na szczęście pacjent w pełni powrócił do zdrowia bez następstw, ale zachorowalność ropni mózgu może sięgać 53%, a śmiertelność 16% przypadków .
Ujawnienie
Autorzy dziękują profesorowi Kamranowi Samii i Susan Becker za pomoc w korekcie.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
.