Role of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

W niniejszym numerze opublikowano stanowisko Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 wraz z popierającymi je badaniami oryginalnymi.2-5 SDOC zostało utworzone w 2016 roku przez National Institute on Aging i Foundation for the National Institutes of Health, a jego głównym celem była identyfikacja opartych na dowodach i istotnych klinicznie punktów odcięcia dla masy i siły mięśniowej beztłuszczowej.1 Ogólnie rzecz biorąc, główne wyniki SDOC potwierdzają znaczenie powolnej prędkości chodu i siły uchwytu dłoni w definicji fenotypu sarkopenii, jednocześnie kwestionując włączenie beztłuszczowej masy mięśniowej mierzonej za pomocą absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii (DXA).

Sarkopenia jest schorzeniem geriatrycznym mającym istotny wpływ na zdrowie, niezależność funkcjonalną i jakość życia starszych osób dorosłych.6, 7 Sarkopenia, definiowana jako spadek masy i jakości mięśni o wieloczynnikowej etiologii, jest uważana za zespół geriatryczny.8 Jednak ostatnie wysiłki mające na celu przeniesienie diagnostyki i zarządzania sarkopenią do środowiska klinicznego oraz pomoc w kierowaniu stosowaniem określonych interwencji farmakologicznych9 podążały ścieżką translacyjną, którą wcześniej podążano w odniesieniu do gęstości mineralnej kości (BMD; ryc. 1). W rezultacie sarkopenia została w pewnym sensie zrekonceptualizowana jako nowa choroba10 wraz z utworzeniem specjalnego kodu International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) w 2016 r.11

Możliwość zakodowania sarkopenii jako rozpoznania wywołała podniecenie wśród klinicystów. Niemniej jednak, przejście od wieloczynnikowego zespołu geriatrycznego z wieloma towarzyszącymi mu złożonościami do konceptualizacji pojedynczej diagnozy opartej na chorobie stanowi wyzwanie. Punkty krytyczne są potrzebne w medycynie, aby zapewnić cele dla interwencji i postępowania klinicznego. Jednak klinicyści nadal opierają się na wielu arbitralnych decyzjach i sytuacjach warunkowych (tj. aktualna wiedza o chorobie, priorytety w formułowaniu diagnozy, dostępność i dostęp do usług diagnostycznych). Dotyczy to szczególnie medycyny geriatrycznej.12 Geriatrzy są dość przyzwyczajeni do elastycznego podejścia do punktów odcięcia, dobrze wiedząc, że pojedyncza zmienna kategoryczna, zwłaszcza rozpatrywana w oderwaniu od innych istotnych czynników, sama w sobie nie jest w stanie zrobić znaczącej różnicy w opiece nad słabymi starszymi osobami. Heterogenność tej populacji podkreśla potrzebę bardziej elastycznych i mniej kategorycznych podejść.

W tym celu SDOC wyjaśnia w głównym artykule, że „charakterystyka działania tych punktów odcięcia różni się w zależności od wieku, rasy/pochodzenia etnicznego, chorób współistniejących i populacji”. Dlatego też punkty odcięcia dla poszczególnych płci uzyskane w tych analizach powinny być oceniane w dodatkowych zróżnicowanych populacjach, w tym w populacjach klinicznych ze specyficznymi schorzeniami. „1 Ponadto, jak wykazali Patel i wsp,5 częstość występowania osłabienia mięśni w dużej mierze zależy od konstruktu definiującego każdą zmienną. Innymi słowy, za każdym razem, gdy modyfikuje się wskaźniki siły mięśniowej, uzyskuje się inne wyniki, a zatem zmienia się to, co uważamy za sarkopenię. Podobnie analizy przeprowadzone przez Grosickiego i wsp. również pokazują, jak zmiany zmiennych i progów istotnie modyfikują częstość występowania (i prawdopodobną charakterystykę) populacji docelowej.3 Widać więc, że wybór wystandaryzowanego podejścia do oceny krytycznych komponentów sarkopenii może nieść ze sobą pewną dozę niepewności, zmienności, a niekiedy nawet arbitralności.

Każda wynikająca z tego niejednoznaczność jest dodatkowo wzmocniona przez pragmatyczne adaptacje, które muszą być rozważone, gdy te epidemiologiczne ustalenia są stosowane do osób w warunkach klinicznych. Na przykład osoba ze wskaźnikiem masy ciała (BMI; wyraźnie suboptymalny, ale szeroko stosowany parametr definiujący otyłość) 29,9 kg/m2 prawdopodobnie nie różni się biologicznie, fenotypowo lub klinicznie od osoby z BMI 30 kg/m2, a jednak takie dziesiętne różnice umieszczają te dwie osoby w różnych kategoriach. W kontekście sarkopenii, heterogenne biologiczne, kliniczne i społeczne złożoności dotyczące jednostki, jak również różne cechy personelu i miejsca, w którym przeprowadza się takie oceny, będą nieuchronnie odgrywać rolę w decyzjach dotyczących wyboru zmiennych, punktów odcięcia (zwłaszcza w fazie przesiewowej) i ostatecznych definicji interesującego nas stanu. Z tych wszystkich powodów można argumentować, że unikalna „zmienna złotego standardu” i/lub „najlepsze punkty odcięcia” mogą słabo przekładać się ze świata epidemiologii i modelowania obliczeniowego na rzeczywiste ustawienia kliniczne.

Jednakże, zamiast porzucać takie wysiłki, postrzegamy te wyzwania jako możliwości, które pomogą lepiej pokierować naszą ścieżką naprzód. Rozważając każdą osobę jako przypadek per se ze wszystkimi jego lub jej indywidualnymi osobliwościami i specyficznościami, sugerujemy, aby punkty odcięcia tego rodzaju nie były używane jako część binarnych algorytmów podejmowania decyzji, ale raczej, aby były uważane za zaledwie jeden ważny element w ramach wielowymiarowej oceny wszystkich zróżnicowanych czynników, które mogą ostatecznie stanowić znaczenie różnych typów i podtypów „sarkopenii” u różnych osób. Dlatego być może identyfikacja tak zwanego najlepszego punktu odcięcia może być najbardziej przydatna pod względem prognozowania dla celów epidemiologicznych, ubezpieczeniowych i administracyjnych, w przeciwieństwie do opieki klinicznej.

SDOC sugeruje również nieuwzględnianie DXA w ocenie sarkopenii,1 w przeciwieństwie do kilku innych dokumentów konsensusu dostępnych na ten temat, które nadal uwzględniają DXA pomimo jego dobrze znanych ograniczeń.10, 13, 14 Analizy drzewa klasyfikacji i regresji przeprowadzone przez Maniniego i wsp. bez wątpienia wykazują wyższość siły mięśniowej nad wynikami DXA.4. Wnioski te potwierdza również praca Cawthona i wsp. badająca zdolność predykcyjną różnych składowych sarkopenii w odniesieniu do wystąpienia negatywnych wyników związanych ze zdrowiem.2 Zalecenia te są zgodne z dowodami na to, że miary wydolności fizycznej i siły mięśniowej mogą mieć większe znaczenie kliniczne niż miary ilości mięśni w przewidywaniu zdarzeń niepożądanych.15, 16

Chociaż zdajemy sobie sprawę, że oświadczenie jest częścią metodologicznie rygorystycznego procesu, stwierdzenie, że „Masa szczupła mierzona metodą DXA nie powinna być uwzględniana w definicji sarkopenii „1 może zdewaluować ogromną ilość dowodów uzyskanych w ciągu ostatniej dekady. Może to potencjalnie pozostawić sarkopenię jako mniej znaczący konstrukt, gdy pozbawiona jest ilościowej oceny mięśni szkieletowych. Nie można zignorować tego, co zostało zrobione, ponieważ użyto nieoptymalnej techniki, zwłaszcza przy braku wyraźnej alternatywy. Jednocześnie klinicyści nie mogą zawiesić swoich działań w tej dziedzinie w oczekiwaniu na kolejną definicję sarkopenii, zwłaszcza teraz, gdy stan ten jest uznawany za jednostkę zainteresowania przez organy zdrowia publicznego i organy regulacyjne.11, 18 Kwestionowanie najczęściej stosowanej metodologii oceny krytycznej składowej jej konstruktu może utrudnić proces prowadzący do potrzebnej legitymizacji sarkopenii w świecie klinicznym. Ponadto, ze względów regulacyjnych, zatwierdzenie interwencji farmakologicznych wymaga wyraźnej identyfikacji określonej ścieżki patofizjologicznej, zdefiniowanej przez fenotyp kliniczny (np. osłabienie mięśni, dysmobilność), metodę oceny stosowaną klinicznie (np. dynamometr, test szybkości chodu), podłoże biologiczne (np. masę mięśni szkieletowych) oraz zwalidowane biomarkery.

W międzyczasie, co mają zrobić klinicyści pośród tych bardzo ważnych niuansów badawczych i trwających kontrowersji? Jak pokazano na rycinie 1A, BMD stało się zwalidowaną i powszechnie akceptowaną miarą, która pozwala przewidzieć ryzyko złamań i związanej z nimi niepełnosprawności, a także przyczynia się do zwiększenia ryzyka upadków dzięki mobilności i równowadze. Jednocześnie BMD pomaga w stosowaniu specyficznych interwencji ukierunkowanych na kości, które, jak wykazano, zmniejszają ryzyko u starszych kobiet i mężczyzn. W przeciwieństwie do tego, związek pomiędzy mięśniowym „odpowiednikiem” BMD a wynikami klinicznymi jest nie tylko znacznie słabszy, ale także bardziej zniuansowany i złożony (Rycina 1B). Po pierwsze, masa mięśni szkieletowych mierzona metodą DXA i sprawność ruchowa są ze sobą ściśle powiązane i wywierają na siebie dwukierunkowy, pozytywny wpływ. Po drugie, sprawność ruchowa jest znacznie silniejszym i bardziej wiarygodnym predyktorem wyników klinicznych niż masa mięśniowa. Po trzecie, mamy nadzieję, że nowe, najlepiej nieinwazyjne techniki pomogą ukierunkować leczenie spadków obejmujących mięśnie w sposób bardziej ukierunkowany i zgodny z mechanizmem.

Tabela 1 zawiera listę naszych zaleceń dla klinicystów opartych na tych rygorystycznych i ważnych analizach SDOC. Musimy uwzględniać sarkopenię we wszystkich naszych decyzjach klinicznych dotyczących starszych osób dorosłych, wykorzystywać każdą nadarzającą się okazję, aby dzielić się zgromadzoną wiedzą w tej dziedzinie ze stażystami, a w rozliczeniach stosować kod rozpoznania International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) (M62.84). Chociaż stosowanie pomiarów masy mięśniowej metodą DXA nie może być obecnie uzasadnione w rutynowej opiece klinicznej, nie możemy pozwolić, aby „doskonałe stało się wrogiem dobrego”. Pomiar składu ciała (w szczególności poprzez DXA, biorąc pod uwagę jego dużą dyfuzję) może być nadal przydatny do potwierdzania ocen klinicznych, jak również do przyjęcia bardziej opartej na biologii, dostosowanej do osoby oceny starzejącej się jednostki.