| discussion |   |
|---|
W naszym badaniu stwierdzono, że nawrót w loży po tyreoidektomii ma charakterystyczne cechy sonograficzne, w tym hipoechogeniczność w porównaniu z sąsiadującą tkanką włóknisto-tłuszczową, wykrywalne wewnętrzne unaczynienie w obrazowaniu kolorowym Dopplerem lub Dopplerem mocy oraz zmiany, które mogą lub nie mogą zawierać mikrozwapnienia lub grube zwapnienia. Mikrozwapnienia były widoczne u mniejszości (36%) pacjentów z nawrotem i u żadnego pacjenta bez nawrotu, co czyni ten wynik specyficznym, ale nie szczególnie czułym dla rozpoznania złośliwości (podobnie jak w przypadku mikrozwapnień w pierwotnych zmianach tarczycy). Mimo że podejrzane zmiany w loży po tyreoidektomii powinny być poddawane biopsji przezskórnej w celu potwierdzenia patologicznego, dobrze przemyślana decyzja dotycząca stopnia podejrzenia zmiany, jak również prawdopodobieństwa wykonania biopsji diagnostycznej, może pomóc w ukierunkowaniu biopsji zmian w loży po tyreoidektomii.
Wyniki badań sonograficznych dotyczących zajęcia węzłów chłonnych w nawrotach raka tarczycy zostały dobrze opisane przez wielu autorów, ale wyniki badań sonograficznych dotyczących nawrotów w loży po tyreoidektomii zostały przedstawione tylko w kilku pracach. Frasoldati i wsp. stwierdzili, że 60% nawrotów miało miejsce w loży po tyreoidektomii i podali, że badanie ultrasonograficzne jest bardziej czułe w wykrywaniu nawrotów niż stężenie Tg w surowicy i skanowanie całego ciała 131I. Chociaż komentowali oni wspólne ustalenia sonograficzne dotyczące nawrotów (tj, hypoechoic appearance, round or oval shape, inhomogeneous pattern, intralesional punctate calcifications, and diffuse hypervascularity), they did not review the actual ultrasound images and did not differentiate the sonographic findings in thyroidectomy bed lesions from lymph node involvement.
W badaniu przeprowadzonym w 2007 roku przez Shin et al. W tym badaniu autorzy stwierdzili, że nie byli w stanie odróżnić tkanki łagodnej od nawrotu za pomocą sonografii bez aspiracji cienkoigłowej. Chociaż Shin i wsp. wykazali tylko 70% zmian jako hipoechogeniczne, stwierdzili, że pozostałe 30% było wyraźnie hipoechogeniczne. To stwierdzenie hipoechogeniczności wznowy w loży po tyreoidektomii jest podobne do naszych obserwacji, w których zdecydowana większość wznów była hipoechogeniczna; w naszym badaniu znaleźliśmy tylko jedną zmianę o mieszanym hipo- i hiperechogenicznym wyglądzie. Shin i wsp. również badali unaczynienie, ale tylko 65% ich nawrotów było badanych za pomocą kolorowego Dopplera. W ich badaniu tylko 23% zmian z nawrotami było unaczynionych, co znacznie różni się od naszych wyników, w których wykrywalność unaczynienia w nawrotach nowotworów złośliwych wynosiła 100%. Może to być związane z różnicami w technice i brakiem obrazowania dopplerowskiego w badaniu Shin i wsp., którzy używali przetworników o nieco niższej częstotliwości (7-12 MHz) w porównaniu z przetwornikami stosowanymi w naszym badaniu (15 MHz).
W naszym doświadczeniu częstym wyzwaniem jest podjęcie decyzji, czy wykonać biopsję bardzo małych zmian w loży po tyreoidektomii o wielkości poniżej 6 mm. Przy tak małych rozmiarach trudno jest odróżnić resztkową tkankę tarczycy od choroby nawrotowej, a jak wykazały nasze badania, odsetek niediagnostycznych wyników biopsji przezskórnej wzrasta gwałtownie przy małych zmianach. Można argumentować, że jeśli pierwotnym rozpoznaniem jest zróżnicowany rak tarczycy, to generalnie łagodny charakter choroby pozwala na seryjną obserwację drobnych zmian. Zrewidowane wytyczne American Thyroid Association sugerują, że korzyści z leczenia małych przerzutowych węzłów chłonnych o wymiarach 5-8 mm są nieudowodnione; dlatego też korzyści z diagnozowania tych małych zmian są niejasne. Ponadto decyzja o operowaniu zmiany w loży po tyreoidektomii powinna być podejmowana rozważnie ze względu na potencjalnie zwiększony odsetek powikłań związanych z reoperacją w tym obszarze. Ponowna operacja tarczycy jest trudna technicznie ze względu na obecność tkanki bliznowatej, zniekształconą anatomię oraz większe ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i przytarczyc. Jeśli jednak udokumentowany jest wzrost zmiany, poziom Tg jest podwyższony lub zmiany są FDG-avid w badaniach PET/CT lub 131I, przezskórna biopsja może być wykonana przy niższym progu wielkości z zamiarem leczenia poprzez chirurgiczną resekcję lub radiojodową terapię ablacyjną 131I.
Nie jest niespodzianką, że początkowa ocena pacjentów z nawrotem w naszym badaniu wykazała, że większość z nich była w wyższym stadium (stadium III). Wyniki te wspierają wytyczne American Thyroid Association „…ciągły nadzór ultrasonograficzny z okresową obserwacją w zależności od ryzyka nawrotu choroby u pacjenta i statusu Tg” . Odstęp czasowy dla okresowego nadzoru i bezwzględna długość nadzoru ultrasonograficznego nie są jednak jasno określone i wymagają dalszych badań.
Nasze badanie miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, było to badanie retrospektywne, a zatem zmiany wybrane do biopsji spełniały już pewne kryteria (kliniczne lub sonograficzne) dla stopnia podejrzenia uzasadniającego biopsję. Chociaż nie ustalono jasnych kryteriów dla podejrzanych zmian w łożu tarczycy, niektóre wyniki obserwowane w przerzutowych węzłach chłonnych (powiększone, hipoechogeniczne, naczyniowe i mikrozwapnienia) mogą być w pewnym stopniu wykorzystane w przypadku zmian w łożu tarczycy w celu zwiększenia sonograficznej dokładności diagnostycznej.
Po drugie, mieliśmy niewielką liczbę zmian ujemnych. Napotkaliśmy sporą liczbę zmian, które uważano za negatywne na podstawie ich wyglądu klinicznego i obrazowania ultrasonograficznego, ale te zmiany nie zostały poddane biopsji i dlatego nie zostały włączone do naszej grupy analitycznej. Ponieważ było to badanie retrospektywne, nie możemy nakazać, aby wszystkie zmiany ujemne były potwierdzone biopsją, co spowodowało mniejszą liczbę zmian ujemnych potwierdzonych biopsją w naszym badaniu. Stosunkowo niewielka liczba wyników negatywnych sugeruje, że kryteria diagnostyczne stosowane do określenia, czy zmiana powinna być w ogóle poddana biopsji, są doskonałe. Do tej pory nie ustalono jednoznacznie specyficznych kryteriów diagnostycznych dla wyboru zmian w łożu tarczycy do biopsji, a naszym celem było ustalenie, jakie wyniki sonograficzne mają zmiany biopsyjne pozytywne.
Innym ograniczeniem naszego badania jest niemożność określenia profilu patologicznego zmian niediagnostycznych. Ze względu na ich nieokreślony charakter, zmiany te zostały umieszczone w oddzielnej kategorii; jednak niektóre z tych zmian mogą reprezentować bardzo drobne nawroty, które są stosunkowo łagodne we wzroście i po prostu zbyt małe, aby określić nawrót, podczas gdy inne mogą reprezentować ziarninę lub łagodną tkankę. Stwierdziliśmy, że zmiany niediagnostyczne miały tendencję do bycia znacznie mniejszymi w rozmiarze niż zmiany uznane za mające nawrót i uznaliśmy, że samo to odkrycie było warte zgłoszenia. Przyznajemy jednak, że 6-mm punkt odcięcia jest tylko teoretyczną dolną granicą wielkości i istnieje nakładanie się tego, co jest wykonalne do biopsji i tego, co może dać niediagnostyczną biopsję w zależności od czynników, takich jak umiejętności techniczne operatora, habitus szyi pacjenta i zmiany pooperacyjne. Chociaż nie uzyskaliśmy potwierdzenia chirurgicznego, próbki uznane za niediagnostyczne powinny być obserwowane w kolejnych badaniach ultrasonograficznych. Jeśli zmiany powiększają się, można rozważyć powtórną biopsję. Stosunkowo łagodny charakter większości tych zmian przemawia raczej za obserwacją niż agresywną resekcją chirurgiczną. Chociaż obserwacja pacjentów w naszym badaniu była stosunkowo krótka, w chwili obecnej nie zaobserwowano wzrostu żadnej ze zmian.
Podstawowym celem naszego badania było ustalenie wyników badań sonograficznych dotyczących nawrotów w loży po tyreoidektomii. Drugim odkryciem w naszym badaniu było jednak zróżnicowanie czułości poziomu Tg w wykrywaniu nawrotu w loży po tyreoidektomii. Poziom Tg stymulowany TSH jest bardziej czułym testem w wykrywaniu nawrotu choroby niż poziom Tg nie stymulowany TSH lub poziom Tg tłumiony TSH. (Przy stymulacji TSH, poziom Tg jest uważany za podwyższony, jeśli jest > 2 μg/L, a bez stymulacji TSH, poziom Tg jest uważany za podwyższony, jeśli jest > 1 μg/L w naszej instytucji). Ograniczeniem oceny czułości Tg w naszym badaniu jest to, że mniej niż połowa pacjentów (42%) miała stymulację TSH w czasie, gdy sprawdzano poziom Tg, co mogło częściowo spowodować niższą czułość Tg niż to, co jest zgłaszane w literaturze. Jednakże, gdy pacjenci stymulowani TSH byli analizowani oddzielnie, czułość Tg wynosiła tylko 67%, co jest nadal niższą wartością niż ta podawana w literaturze (90%). To odkrycie może odzwierciedlać niższy poziom Tg w nawrotach w loży po tyreoidektomii w porównaniu z nawrotami w innych lokalizacjach, ale wymaga dalszych badań.
Podsumowując, u pacjentów, którzy przeszli tyreoidektomię z powodu raka tarczycy, ważny jest nadzór sonograficzny nad lożą po tyreoidektomii i szyjnymi węzłami chłonnymi. Kryteria dotyczące guzków w loży po tyreoidektomii, które należy rozważyć w celu wykonania biopsji pod kontrolą ultrasonograficzną, obejmują hipoechogeniczny wygląd, widoczne wewnętrzne unaczynienie w badaniu kolorowym lub metodą Dopplera mocy oraz rozmiar mniejszy niż 6 mm, ponieważ prawdopodobieństwo nawrotu jest wysokie.