Istnieją różne metody szybkiej oceny prawdopodobieństwa powodzenia podczas intubacji tchawicy. Jednym z narzędzi do szybkiej oceny jest prawo LEMON, opisane poniżej. Pacjent w stanie skrajnym może nie być w stanie współpracować ze wszystkimi częściami oceny LEMON.
L: Spójrz z zewnątrz
Ocena trudności dróg oddechowych na podstawie zewnętrznych cech fizycznych nie jest czuła (nie wszyscy pacjenci, którzy mają trudne drogi oddechowe, wydają się mieć trudne drogi oddechowe przed intubacją), ale jest dość specyficzna (większość pacjentów, którzy wydają się mieć trudne drogi oddechowe, rzeczywiście ma trudne drogi oddechowe). Cechy fizyczne, takie jak mała żuchwa, duży język i krótka szyja typu „byk” są czerwonymi sygnałami trudności w drożności dróg oddechowych.
E: Oceń zasadę 3-3-2
Szansa na powodzenie wzrasta, jeśli pacjent jest w stanie włożyć 3 własne palce między zęby, jest w stanie zmieścić 3 szerokości palców między kością gnykową a kością śródręcza (patrz odległość hipsometryczna na pierwszym obrazku poniżej) i jest w stanie zmieścić 2 szerokości palców między kością gnykową a chrząstką tarczowatą (patrz odległość tyreoidalna na drugim obrazku poniżej).
Odległość gnykowa (3 szerokości palca). 
Odległość tyreoidalna (2 szerokości palca). M: Klasyfikacja Mallampati
Ocena Mallampati jest idealna, gdy pacjent siedzi z otwartymi ustami i wysuniętym językiem bez fonacji. U wielu pacjentów intubowanych ze wskazań nagłych taka ocena nie jest możliwa. Surową ocenę można przeprowadzić u pacjenta w pozycji leżącej na plecach, aby ocenić wielkość otworu ustnego oraz prawdopodobieństwo, że język i gardło mogą być czynnikami decydującymi o powodzeniu intubacji (patrz rysunek poniżej).
Klasyfikacja Mallampati. O: Obstruction
Obstruction of the upper airway is a marker for a difficult airway. Trzy objawy niedrożności górnych dróg oddechowych to trudności w połykaniu wydzieliny (wtórne do bólu lub niedrożności), stridor (złowieszczy objaw, który występuje, gdy < 10% normalnego kalibru obwodu dróg oddechowych jest czyste) i stłumiony głos (hot-potato).
N: Ruchomość szyi
Niezdolność do poruszania szyją wpływa na optymalną wizualizację głośni podczas laryngoskopii bezpośredniej. Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w wyniku urazu (kołnierz C) może upośledzić normalną ruchomość, podobnie jak samoistny brak ruchomości kręgosłupa szyjnego spowodowany takimi schorzeniami, jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub reumatoidalne zapalenie stawów.
Przygotowanie
Potwierdź, że sprzęt do intubacji jest sprawny.
Ocena pacjenta pod kątem trudnych dróg oddechowych (zalecana metoda znajduje się w części Ocena trudnych dróg oddechowych poniżej). Jeżeli pacjent spełnia kryteria trudnego udrożnienia dróg oddechowych, intubacja w szybkiej sekwencji (RSI) może być nieodpowiednia. Alternatywą mogą być procedury nieparaliżujące. Pomoc personelu anestezjologicznego może być uzasadniona.
Utworzenie dostępu dożylnego.
Przygotowanie niezbędnych leków i ustalenie kolejności ich podawania (środek indukujący bezpośrednio po nim środek paraliżujący).
Przegląd ewentualnych przeciwwskazań do stosowania leków.
Podłączenie niezbędnego sprzętu monitorującego.
Sprawdzenie szczelności mankietu rurki dotchawiczej (ET).
Sprawdzenie działania żarówki na ostrzu laryngoskopu.
Preoksygenacja
Podawanie 100% tlenu przez maskę nieoddychającą przez 3 minuty w celu wypłukania azotu. Odbywa się to bez wentylacji dodatnim ciśnieniem z zastosowaniem szczelnego zamknięcia.
Chociaż rzadko jest to możliwe w sytuacji nagłej, pacjent może wykonać 8 oddechów o pojemności życiowej (tak głębokich, jak to możliwe) z użyciem 100% tlenu. Badania wykazały, że może to zapobiec desaturacji wywołanej bezdechem przez 3-5 minut.
Wspomagaj wentylację za pomocą systemu bag-valve-mask (BVM) tylko wtedy, gdy jest to konieczne do uzyskania nasycenia tlenem =90%.
Pretreatment
Rozważ podanie leków w celu złagodzenia działań niepożądanych związanych z intubacją.
Więcej informacji można znaleźć w części Anestezjologia.
Paraliż z indukcją
Podać szybko działający środek indukujący w celu wywołania utraty przytomności.
Podać środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe bezpośrednio po środku indukującym.
Leki te należy podawać w postaci wlewu dożylnego.
Ochrona i ułożenie
Chociaż dogmat kliniczny nakazuje rozpoczęcie manewru Sellicka (silny ucisk chrząstki tarczowatej w celu ściśnięcia proksymalnej części przełyku) w celu zapobieżenia regurgitacji treści żołądkowej, w literaturze brakuje danych popierających tę technikę i w rzeczywistości może ona utrudniać wgląd do krtani.
Rozpocznij ten manewr po zaobserwowaniu początku utraty przytomności.
Utrzymuj ucisk przez całą sekwencję intubacji, aż do sprawdzenia położenia rurki intubacyjnej. Zwróć uwagę, że prawidłowy obraz krtani najlepiej uzyskać metodą bimanualną i należy ją stosować, jeśli manewr Sellicka nie uwidoczni strun głosowych.
Klasyczne nauczanie mówi, że ucisk na krtań zmniejsza ryzyko cofania się treści żołądkowej do płuc. Jednak w badaniu przeprowadzonym przez Smitha i wsp. przełyk był częściowo boczny w stosunku do tchawicy u ponad 50% badanych. Również w badaniu ultrasonograficznym 29 z 33 przełyków było częściowo przesuniętych na lewo od tchawicy. W metaanalizie Butler i Sen wykazali, że niewiele dowodów przemawia za tym, że ucisk na wyrostek sutkowaty zmniejsza ryzyko aspiracji w RSI.
Umieszczenie z dowodem
Wizualizuj rurkę intubacyjną przechodzącą przez struny głosowe.
Potwierdź umieszczenie rurki. Obserwuj zmianę koloru na jakościowym urządzeniu do pomiaru końcowooddechowego dwutlenku węgla lub użyj ciągłego monitora końcowooddechowego dwutlenku węgla (ET-CO2). Zastosuj 5-punktową metodę osłuchiwania: Osłuchiwać każde boczne pole płucne, lewą pachę i lewą okolicę nadobojczykową w poszukiwaniu dobrego dźwięku oddechu. Nad żołądkiem nie powinien występować ruch powietrza. Dwa badania pilotażowe wykazały, że ultrasonografia może wiarygodnie wykryć wprowadzenie rurki tchawiczej do tchawicy lub przełyku bez niezamierzonej wentylacji żołądka.
Zobacz panel obrazów poniżej.
Lewy panel: Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne przedniej części szyi w celu prawidłowego wykrycia rurki dotchawiczej przed zastosowaniem wentylacji pod dodatnim ciśnieniem. Panel środkowy: Prawidłowe umieszczenie rurki dotchawiczej w tchawicy, ponieważ przełyk jest zwykle niewidoczny. Panel prawy: Błędne umieszczenie rurki dotchawiczej w lewym przełyku. Użyto za zgodą Springer Publishing Company. Postępowanie pointubacyjne
Utrzymaj rurkę intubacyjną na miejscu.
Włącz wentylację mechaniczną.
Wykonaj zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Oceń stan płuc. Zwróć uwagę, że ta metoda nie potwierdza umieszczenia rurki; ocenia raczej wysokość nad kariną. Upewnij się, że nie doszło do intubacji pnia głównego.
Podaj odpowiednie środki przeciwbólowe i uspokajające, aby zapewnić komfort pacjentowi, zmniejszyć zapotrzebowanie na O2 i obniżyć ICP.
Laryngoskopia wspomagana wideo (VAL)
VAL ma tę zaletę, że nie wymaga wyrównywania osi optycznych w jamie ustnej, gardle i krtani w celu uwidocznienia wejścia do głośni i dlatego jest bardziej skuteczna. Niestety, standardowa ETTI przez DL, wykonywana przez nieprzeszkolony personel medyczny lub wykonujący ją sporadycznie, obarczona jest dużym ryzykiem niepowodzenia. W wielu badaniach dotyczących powodzenia ETTI przez DL wykonywanej przez personel medyczny, studentów medycyny i początkujących rezydentów anestezjologii początkowy odsetek powodzeń wahał się od 35% do 65%. Wykazano, że aby zwiększyć odsetek powodzeń DL do ponad 90%, należałoby wykonać około 47-56 intubacji. W przeciwieństwie do tego, wykazano, że VAL jest łatwa do nauczenia i bardzo skuteczna przy minimalnym wymaganym szkoleniu. W prospektywnym badaniu porównano 37 początkujących rezydentów w VAL i DL i stwierdzono, że ta pierwsza metoda daje o 14% wyższy wskaźnik powodzenia i o 14% mniejszą liczbę intubacji przełyku. Nouruzi-Sedeh i wsp. oceniali personel medyczny bez wcześniejszego doświadczenia w ETTI (studentów ratownictwa medycznego, pielęgniarki i studentów medycyny) i po krótkiej sesji dydaktycznej/manikowej porównywali ich umiejętności laryngoskopii na sali operacyjnej pomiędzy VAL i DL. Podobnie jak w wielu innych podobnych badaniach, wykazano, że VAL prowadziła do znacząco wyższego wskaźnika powodzenia (93%) w porównaniu z DL (51%) u niefizjoterapeutów bez wcześniejszego doświadczenia w laryngoskopii. Odnotowano również dramatyczną poprawę u badanych już po pięciu ETTI; zbliżyli się oni do 100% wskaźnika powodzenia przy zastosowaniu VAL. Metaanaliza obejmowała porównanie VAL z DL w 17 badaniach z udziałem 1 998 pacjentów. Zbiorcze ryzyko względne dla nietrudnych intubacji wyniosło 1,5, a dla trudnych 3,5; autorzy doszli do wniosku, że VAL poprawia wizualizację głośni, szczególnie u chorych z potencjalnie trudnymi drogami oddechowymi.
VAL jest obecnie dostępny zarówno jako urządzenie przenośne, mocowane do laryngoskopu, jak i jako samodzielne urządzenie, które przemieszcza się przy łóżku chorego. Wykorzystanie jest często kwestią osobistych preferencji lub dostępności instytucjonalnej.
Zobacz obrazy i wideo poniżej.
Przygotowanie do laryngoskopii wspomaganej wideo. Użyto za zgodą Springer Publishing Company. Demonstracja wideo łatwości laryngoskopii wspomaganej wideo w wyrównywaniu osi dróg oddechowych jamy ustnej, gardła i krtani oraz widoku głośni. Użyto za zgodą Springer Publishing Company.
Widok głośni w laryngoskopii wspomaganej wideo. Użyto za zgodą Springer Publishing Company.