1. Jatrogenny – spowodowany przez procedurę medyczną
a. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu lędźwiowym (często znany jako ból głowy po nakłuciu duralowym = PDPH)
Jest to najczęstsza przyczyna wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z kręgosłupa. Opona twarda lędźwiowa jest celowo nakłuwana z różnych powodów diagnostycznych i terapeutycznych. Przykładem może być diagnostyczna punkcja lędźwiowa (LP) u pacjenta, u którego podejrzewa się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w celu analizy i hodowli płynu mózgowo-rdzeniowego. Innym może być nakłucie lędźwiowe w celu wstrzyknięcia kontrastu w ramach obrazowania kręgosłupa zwanego mielografią. Częstym powodem terapeutycznym jest znieczulenie rdzeniowe. Najczęściej otwory te goją się szybko, ale w niektórych przypadkach tak nie jest. Wiemy, że ryzyko PDPH jest mniejsze, gdy procedura jest wykonywana przez bardziej doświadczonych klinicystów, gdy używane są mniejsze igły i gdy używany jest mniej traumatyczny typ igły do nakłucia lędźwiowego (punkcja lędźwiowa) (ołówkowa vs ostra).
b. Do rozerwania opony twardej może dojść w sposób niezamierzony podczas wykonywania zastrzyków zewnątrzoponowych. (Przestrzeń zewnątrzoponowa znajduje się w kanale kręgowym poza oponą twardą i rdzeniem kręgowym)
c. Mogą wystąpić w czasie operacji kręgosłupa lub innych operacji.
d. Nadmierny odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego może powodować niedociśnienie wewnątrzczaszkowe.
e. Chiropraktyka lub inne manipulacje kręgosłupem były zgłaszane jako inna przyczyna.
2. Urazowy – spowodowany w wyniku urazu.
Urazowe wycieki były zgłaszane w związku z urazami splotu ramiennego, urazami kręgosłupa, urazami sportowymi i upadkami.
3. Spontaniczne – występujące z minimalnym lub bez wyraźnego czynnika poprzedzającego.
Często zgłaszane zdarzenia lub czynniki mechaniczne związane z wystąpieniem objawów obejmują podnoszenie małych lub dużych przedmiotów, napinanie, rozciąganie, zmiany pozycji, uprawianie sportu, przejażdżki kolejką górską i upadki. Niektóre z nich mogą być zakwalifikowane jako urazowe.
a. Spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być związane z patologią kręgosłupa, taką jak zwapniony materiał dysku lub ostrogi kostne. Przecieki te są zwykle brzuszne lub przed rdzeniem kręgowym.
b. Istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że znaczna część spontanicznych wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego powstaje w wyniku wcześniejszego osłabienia opony twardej. W trakcie operacji opisywano szereg uszkodzeń opony twardej. Mikroskopia elektronowa opony twardej ujawniła nieprawidłowości w znacznej części przypadków. Dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej (HDCT) występują z większą częstością u osób dotkniętych chorobą; pierwszym zauważonym objawem może być niedociśnienie wewnątrzczaszkowe. Opisano zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa (zarówno typ klasyczny, jak i hipermobilny) oraz nieokreślone dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej. Wykazano, że pacjenci z samoistnymi wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego mają większe ryzyko wystąpienia tętniaków wewnątrzczaszkowych, dwupłatkowej zastawki aortalnej oraz tętniaków aorty piersiowej i powinni być oceniani pod kątem HDCT.
c. Może powstać nieprawidłowe połączenie między prawidłową przestrzenią zawierającą płyn mózgowo-rdzeniowy a żyłami znajdującymi się poza oponą twardą. Nazywa się to przetoką CSF-żylną. Jak te rozwijają się nie jest jeszcze zrozumiały.
Spontaniczne rdzeniowe wycieki CSF są rzadkie, ale nie rzadkie. Jedno z oszacowań rocznej częstości występowania wynosi 5 na 100 000, jednak nie zostało to dobrze zbadane. Niestety, błędne rozpoznania i opóźnione diagnozy są częste w tej podgrupie.
Kluczowe punkty
- Użycie igieł do punkcji ołówkowej zmniejsza ryzyko wystąpienia pourazowego bólu głowy.
- Samoistne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego są rozpoznawane mniej łatwo niż jatrogenne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego.
- Spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego są często związane z dziedzicznym zaburzeniem tkanki łącznej; hipotensja wewnątrzczaszkowa może być pierwszym zauważonym objawem.
- Spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego są również związane z istniejącą wcześniej patologią kręgosłupa.
.