Przemijająca utrata przytomności 1: przyczyny i wpływ błędnej diagnozy

Figury i tabele można zobaczyć w załączonym przyjaznym do drukowania pliku PDF pełnego artykułu w sekcji „Pliki” na tej stronie

Autor
Andrea Meyer, RGN, specjalista pielęgniarstwa w zakresie omdleń, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londyn.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Click here for PDFs of the articles and the Portfolio Pages corresponding to this unit

Część 1 tej dwuczęściowej jednostki przedstawia różne możliwe przyczyny przejściowej utraty przytomności (blackouts), znaczenie dokładnej diagnozy i wpływ błędnej diagnozy. Omówiono w niej również tworzenie specjalistycznych klinik w celu ułatwienia diagnostyki i zarządzania.

Kliknij tutaj, aby zobaczyć schemat: Wpływ bloku serca na przewodzenie impulsów sercowych

Cele nauczania

1. Znać możliwe przyczyny leżące u podstaw i częstość występowania przemijającej utraty przytomności.
2. Zrozumieć znaczenie prawidłowego diagnozowania pacjentów zgłaszających się z T-LoC.

Przyczyny blackoutów

Do 50% populacji ogólnej doświadczy blackoutu – lub „przemijającej utraty przytomności” (transient loss of consciousness, T-LoC) – w pewnym momencie swojego życia (Fitzpatrick i Cooper, 2006; Petkar i wsp., 2005). Incydenty te stanowią około 1% przyjęć do szpitala (Brignole i wsp., 2006).

Istnieje wiele możliwych przyczyn T-LoC. Można je ogólnie podzielić na kardiologiczne, które mogą być spowodowane strukturalną chorobą serca lub zaburzeniami rytmu serca, oraz niekardiologiczne (Fitzpatrick i Cooper, 2006; Petkar i inni, 2005).

Przyczyny niekardiologiczne obejmują szereg układów:

• Niekardiologiczne omdlenia, na przykład:

– Omdlenie wazowagalne – omdlenie zwykłe (przyczyna odruchowa);

– Hipotensja ortostatyczna (przyczyna posturalna);

– Omdlenie kaszlowe (przyczyna odruchowa sytuacyjna);

• Schorzenia neurologiczne, takie jak padaczka;
• Czynniki psychologiczne, takie jak lęk;
• Niewyjaśnione przyczyny T-LoC.

Ponieważ możliwe przyczyny T-LoC obejmują wiele specjalności, diagnoza stanowi szczególne wyzwanie dla pracowników służby zdrowia. Należy zatem przestrzegać standardowej ścieżki postępowania z pacjentem, aby zapewnić szybkie, skuteczne i dokładne rozpoznanie oraz zminimalizować cierpienie pacjentów i ich rodzin.

Różnicowanie omdleń i padaczki

Mdłości są znacznie częstsze niż padaczka, która występuje u zaledwie 0,5-1% populacji ogólnej (Department of Health, 2000), ale często jest błędnie rozpoznawana jako padaczka (Zaidi i wsp., 2000). Dzieje się tak dlatego, że podczas ciężkiego „ataku” omdlenia może wystąpić nagła zapaść, drgawki i szarpanie, a nawet nietrzymanie moczu. Cechy te są często związane z napadem padaczkowym (Fitzpatrick, 2008).

Zależnie od przyczyn omdleń, błędna diagnoza lub opóźnienie diagnozy mogą być śmiertelne i mogą powodować ogromny niepokój i zakłócenia w życiu pacjentów i ich opiekunów. Stanowi to dodatek do cierpienia spowodowanego samym stanem chorobowym. Błędne rozpoznanie jest również kosztowne i stanowi niepotrzebne obciążenie dla NHS (Stokes i wsp., 2004).

Pielęgniarki pracujące w A&E, podstawowej opiece zdrowotnej i specjalistycznych oddziałach kardiologicznych i epilepsji mogą pomóc w procesie diagnostycznym poprzez lepsze rozpoznawanie i rozróżnianie tych dwóch stanów.

Synkopy

Synkopy, lub „napad anoksyczny”, można zdefiniować jako „nagłą i krótkotrwałą utratę przytomności związaną z utratą napięcia posturalnego, po której następuje spontaniczny powrót do zdrowia” i jest ona spowodowana nagłą, przejściową utratą przepływu krwi do mózgu (Kapoor, 2000).

Zwykle jest to spowodowane spadkiem ciśnienia krwi i/lub zmianą rytmu serca, co powoduje spadek rzutu serca i, ostatecznie, ilości natlenionej krwi docierającej do mózgu (Brignole i inni, 2004; Shaffer i inni, 2001).

Gdy ciśnienie krwi spada, utratę przytomności zwykle poprzedza kilka objawów ostrzegawczych, takich jak światłowstręt/zawroty głowy, nudności, uczucie gorąca i potu, zanikające widzenie i brzęczenie w uszach. Jeśli jednak serce przestaje całkowicie pompować krew na kilka sekund (bradykardia), przepływ krwi zatrzymuje się bardziej gwałtownie i często przed utratą przytomności pojawia się niewielkie, jeśli w ogóle, ostrzeżenie (Syncope Trust And Reflex Anoxic Seizures, 2007a). W niektórych przypadkach mogą wystąpić szarpiące ruchy kończyn. Może wystąpić nietrzymanie moczu (Fitzpatrick, 2008) oraz, rzadko, przygryzanie wewnętrznej strony ust lub boku języka.

Omdlenie wazowagalne (znane również jako „zwykłe omdlenie”) jest mechanizmem odruchowym uruchamianym w odpowiedzi na czynnik wyzwalający, taki jak widok krwi lub stanie w miejscu przez dłuższy czas (Brignole i in., 2004). Samo w sobie nie stanowi żadnego długoterminowego zagrożenia dla zdrowia, ale może prowadzić do sytuacji wysokiego ryzyka, na przykład omdlenia podczas prowadzenia samochodu (Shaffer, 2001).

Poważniejszy rodzaj omdleń może wystąpić u dzieci, choć jest rzadki – odruchowe napady anoksemiczne lub odruchowe omdlenia asystoliczne (RAS), określane również jako niemowlęce omdlenia wazowagalne (Brignole i in., 2004) – wywoływane przez nieoczekiwane bodźce, takie jak ból lub strach. Podczas ataku serce i oddychanie zatrzymują się, oczy zwijają się w głowę, skóra może stać się blada/szara, czasami niebieska pod oczami i wokół ust. Ciało sztywnieje, a ręce i nogi mogą drgać. Po ataku, który zwykle trwa około 30 sekund, pacjenci mogą pozostać nieprzytomni przez ponad godzinę. Po powrocie do zdrowia mogą być emocjonalni i spać przez kilka godzin (STARS, 2007b).

Inne podstawowe przyczyny omdleń mogą być bardziej poważne, takie jak obecność strukturalnej choroby serca lub niektórych rodzajów poważnych zaburzeń rytmu serca, które mogą prowadzić do nagłej śmierci sercowej (Kapoor, 2000). Przykładem tego jest częstoskurcz komorowy lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy (ryc. 1), który jest również znany jako całkowity blok serca (Kapoor, 2000). Te stany wymagają natychmiastowego leczenia, dlatego kluczowe znaczenie ma postawienie diagnozy w odpowiednim czasie. Różne rodzaje omdleń i częstość ich występowania przedstawiono w ramce 1.

Box1. Rodzaje i częstość występowania omdleń

Mdłości odruchowe lub „neuronalne”, na przykład omdlenia wazowagalne (66%)- łagodny stan spowodowany przez wbudowany odruch w odpowiedzi na zewnętrzne czynniki wyzwalające

Przyczyna sercowa (16%)- arytmia, tachykardia lub bradykardia, lub zaburzenia obturacyjne serca, takie jak stenoza aortalna

Niedociśnienie ortostatyczne (10%)- może być spowodowane lekami lub chorobami autonomicznego układu nerwowego, takimi jak choroba Parkinsona i cukrzyca

Inne, rzadkie prezentacje (6%)W tym badaniu omdlenia pozostały niewyjaśnione u 2% pacjentów objętych obserwacją

Źródło: Brignole et al (2006)

Padaczka

Napady padaczkowe występują w wyniku nagłego wybuchu nadmiernej aktywności elektrycznej w mózgu. Ich częstotliwość waha się od wielu napadów dziennie do jednego na kilka lat i mogą dotyczyć osób w każdym wieku.

Istnieje wiele różnych rodzajów napadów w zależności od tego, która część mózgu jest dotknięta, w tym krótkie „nieobecne chwile” (tymczasowa utrata świadomości lub zmiana zachowania i emocji), częściowa lub całkowita utrata przytomności i drgawki. Może również wystąpić sztywność ciała, przygryzienie języka, utrata trzymania moczu i/lub stolca, przedłużająca się dezorientacja i powolny powrót do zdrowia po zdarzeniu (Epilepsy Action, 2008).

Ale nie zawsze jest to oczywiste, istnieje wiele czynników wyzwalających napady padaczkowe, w tym: podstawowe schorzenie mózgu; brak tlenu; niski poziom cukru we krwi; niektóre leki; trucizny; nadmiar alkoholu; i migoczące światła (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC jest najbardziej prawdopodobne, aby wystąpić podczas „uogólnionego napadu”, gdzie nieprawidłowa aktywność elektryczna wpływa na cały lub większość mózgu (Epilepsy Action, 2008).

Wpływ błędnej diagnozy

Podobieństwo między „atakiem” omdlenia a „napadem” padaczki stanowi wyzwanie diagnostyczne nawet dla specjalistów, którzy próbują odróżnić przypadek omdlenia od przypadku padaczki, posługując się wyłącznie wskazówkami wzrokowymi.

Badania brytyjskie wykazały, że około 150 000 osób – około 30% dorosłych i 39% dzieci – u których zdiagnozowano padaczkę, w rzeczywistości nie cierpi na tę chorobę (Uldall i in., 2006). Wiele z tych osób będzie niepotrzebnie leczonych lekami przeciwdrgawkowymi, czasami przez dziesięciolecia. Wiąże się to z efektami ubocznymi, które mogą mieć negatywny wpływ na jakość życia, na przykład wpływając na zdolność do pracy (Fitzpatrick, 2008; Zaidi i in., 2000).

Niepotrzebne – i często kosztowne – badania diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny mózgu lub tomografia komputerowa, mogą być stresujące dla pacjentów i powodować marnowanie zasobów NHS.

Misdiagnostyka pociąga za sobą również koszty ekonomiczne. Epilepsji (2007) podała, że roczny koszt błędnego rozpoznania padaczki w Anglii szacuje się na około 189 mln funtów rocznie. Uwzględnia to niepotrzebne koszty leczenia, koszty ekonomiczne utraconej pracy i wypłaty zasiłku dla osób niepełnosprawnych, który sam w sobie wynosi £55 mln rocznie.

W Wielkiej Brytanii co roku dochodzi do około 100 000 nagłych zgonów sercowych. Większość z nich, występujących u osób poniżej 30 roku życia, spowodowana jest dziedzicznymi kardiomiopatiami lub arytmiami (DH, 2005). The National Service Framework for Coronary Heart Disease recommends that measures are taken to improve the screening of patients who may be at risk of suffering from an arrhythmia, to ensure potential problems are detected and measures can be taken to reduce their risk (DH, 2005).

The need for specialist services

When there is doubt about the cause of an unexplained blackout, one solution is referral to specialist T-LoC clinics, which provide rapid access to the full range of neurological and cardiological diagnostic procedures. Są one czasami określane jako kliniki szybkiego dostępu T-LoC lub centra szybkiej oceny i leczenia i są prowadzone przez zespoły wielodyscyplinarne, kierowane wspólnie przez kardiologa i neurologa. Tego rodzaju usługi są optymalnym miejscem, w którym można dokonać prawidłowej oceny i zapewnić odpowiednie specjalistyczne postępowanie u poszczególnych pacjentów (Fitzpatrick, 2008).

Pielęgniarki mogą odgrywać ważną rolę w kierowaniu pacjentów do poradni T-LoC:

• A&Pielęgniarki mogą pomóc w zapewnieniu, aby pacjenci przyjmowani z powodu niewyjaśnionego T-LoC lub upadku byli kierowani do poradni T-LoC;
• Pielęgniarki specjalistyczne pracujące w poradni T-LoC mogą pomóc w przeprowadzeniu oceny pacjentów, używając kwestionariusza oceny poradni, oraz omówić przypadki z kardiologiem i neurologiem.

Ramy NSF dotyczące choroby wieńcowej serca (DH, 2005) zachęcały do tworzenia klinik szybkiego dostępu do blackoutu/T-LoC, ale kiedy zostały opublikowane w 2005 roku, nie udostępniono dodatkowego finansowania. The framework refers to the „development of rapid access multidisciplinary arrhythmia and/or T-LoC clinics” as part of its recommendation for service improvements.

As well as providing an invaluable single-entry clinical evaluation and shifting the judgement to a specialist multidisciplinary team, such clinics provide the potential to increase the number of specialist T-LoC nurses, ultimately improving patient services.

The cost to the NHS of establishing a T-LoC clinic service is relatively low, as many team members will be engaged in parallel activities. Oferuje on efektywne kosztowo środki dostarczania ukierunkowanych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych. Testy pochyleniowe (metoda symulacji/duplikacji omdleń niekardiologicznych) mogą kosztować do równowartości £3,000 na diagnozę (Krahn i inni, 2003), a wszczepialne rejestratory pętlowe (ILR) (urządzenia, które mogą rejestrować bieżące dane EKG dotyczące rytmu serca) około £2,000, włączając w to zarówno implantację, jak i obserwację (Fitzpatrick i Cooper, 2006).

Szybka i dokładna diagnoza zapobiega niewłaściwym wydatkom NHS na przejazdy karetką pogotowia, wizyty na izbie przyjęć i opiekę stacjonarną, w tym niepotrzebne skanowanie mózgu i elektroencefalogramy. W większości przypadków te koszty byłyby znacznie wyższe niż w przypadku dedykowanej kliniki T-LoC (Brignole i in., 2004). Tak więc, po ustanowieniu, nie ma wątpliwości, że takie kliniki spowodowałyby znaczne oszczędności kosztów dla NHS.

Idealnie, klinika T-LoC powinna istnieć w każdym powiatowym szpitalu ogólnym i centrum trzeciorzędowym. Ważne jest, aby te kliniki były określane jako kliniki T-LoC lub kliniki blackout, a nie kliniki omdleń, aby zapewnić, że u pacjentów nie zakłada się omdleń przed przeprowadzeniem pełnej oceny.

Część 2 tej jednostki bada ocenę i leczenie przemijającej utraty przytomności.

.