Pooperacyjna inguinodynia po operacji przepukliny

Inguinodynia jako pooperacyjny przewlekły zespół bólowy przepukliny może być spowodowana różnymi przyczynami, w tym obkurczaniem się siatki, stanem zapalnym, bliznowaceniem, a także techniką operacyjną.

Jako ekspert w dziedzinie chirurgii przepuklin i ośrodek referencyjny dla trudnych pacjentów z przepuklinami, jednym z najtrudniejszych problemów, z jakimi spotykam się coraz częściej, jest pooperacyjna inguinodynia po operacji przepukliny. Termin ten odnosi się do uporczywego bólu pachwiny po operacji przepukliny. Istnieje wiele możliwych przyczyn tego bólu. Zespół ten dotyczy przede wszystkim mężczyzn, ale znane są również przypadki inguinodynii u kobiet. W tym artykule przedstawię przegląd tego problemu i postaram się przybliżyć ten trudny i kosztowny zespół, który staje się coraz bardziej powszechny na arenie odszkodowań pracowniczych, jak również w sektorze prywatnym.

Tło

Ten stosunkowo niedawno rozpoznany zespół stał się współczesną plagą dla badacza roszczeń, leczącego chirurga i pacjenta. Diagnoza, etiologia, leczenie i ogólnie interakcja z tymi pacjentami są wyzwaniem dla wszystkich zaangażowanych. Integralną częścią tego problemu jest wiedza, czy pacjent jest wiarygodnym historykiem, czy jest zdrowy psychicznie i czy jest to tylko pozerstwo dla wtórnego zysku. Osobiście widziałem, jak inguinodynia pojawiała się miesiące lub lata po operacji przepukliny i dopiero po tym, jak poszkodowany pracownik skorzystał z pomocy prawnej – zwykle z powodu niepowiązanego problemu, takiego jak ból pleców. Co ciekawe, najnowsza literatura chirurgiczna wykazuje, że ponad 90% przypadków inguinodynii występuje u pacjentów workers’ compensation. Spośród tych 10% pozostałych pacjentów z inguinodynią, tylko część z nich nie ma intencji spornych. To spowodowało, że niektórzy autorzy uważają, że inguinodynia jest synonimem pozowania przez pacjenta w celu uzyskania wtórnego zysku i stosowania wzmocnienia objawów (patrz Tabela 1). Sytuacja ta do niedawna była kwestionowana.

Tabela 1. Nie-medyczne powody twierdzenia o inguinodynii

1. Postawa w celu uzyskania wtórnego wzmocnienia
2. Przedstawicielstwo prawne
3. Utrata pracy
4. Utrata sprawności seksualnej u mężczyzn seksualnej u mężczyzn
5. Utrata bezpieczeństwa finansowego lub dochodu

Neuropatia Inguinodynii

Inguinodynia może wystąpić w bezpośrednim okresie popo operacji lub może wystąpić kilka miesięcy po operacji przepukliny. Najtrudniejszym scenariuszem jest sytuacja, w której pacjent przez okres od trzech do sześciu miesięcy po operacji nie odczuwa dolegliwości, a następnie powraca ze skargą na ból po stronie operowanej. Są też chorzy z ewidentną patologią, którzy zgłaszają się z nieustępującym bólem bez zmniejszenia jego natężenia od daty operacji. U 15 do 30% chorych z przepukliną rozwinie się neuropatia pooperacyjna lub zespół objawów podrażnienia nerwów. Objawy neuropatii są zwykle opisywane jako pieczenie z promieniowaniem do górnej wewnętrznej części uda, podbrzusza, jądra, moszny, podstawy penisa lub warg sromowych. Listę potencjalnych przyczyn inguinodynii przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Potential Causes of Inguinodynia

1. Breach of surgical technique
   1. Poor placement mesh
   2. Nerve entrapment
   3. Osteitis pubis
   4. Loss of domain
   5. Compromise of spermatic
   7. Nieodpowiednie założenie szwów laparoskopowo lub założenie szwów techniką otwartą
2. Neuropatia wtórna do przesadnej reakcji bliznowacenia
3. Naprawa korka z wtórną masą przypominającą betonz wtórną masą przypominającą beton i możliwą neuropatią wynikającą z bliznowacenia
4. Idiosynkratyczna reakcja na implantację siatki
5. Pooperacyjne zakażenie lub przetoka/tworzenie się zatok
6. Zakażona siatka-zespół wstrząsu toksycznego
7. Przyczyny ginekologiczne
8. Zapalne lub drażliwe zaburzenia jelitowe
9. Inne przyczyny do ustalenia

Oryginalnie, uważano, że domniemanym winowajcą powodującym neuropatię jest siatka per se. Dało to starszym chirurgom prawdopodobny powód do potępienia użycia siatki i kontynuowania archaicznych napraw typu Bassini, McVay lub innych bez użycia siatki. Późniejsze badania wykazały jednak, że siatka nie była przyczyną neuropatii, lecz jej przyczyną była technika operacyjna chirurga. Zastosowanie siatki wymagało bardziej szczegółowej anatomicznej dysekcji i zwrócenia uwagi na anatomię nerwów czuciowych. Chirurdzy w rzeczywistości włączali nerw czuciowy do szwu używanego do mocowania siatki, powodując w ten sposób neuropatię. Dzięki dokładnemu zwróceniu uwagi na unikanie nerwów czuciowych, częstość występowania neuropatii gwałtownie spadła. Rozpoznanie dokładnej anatomii nerwów skórnych ilioinguinal, iliohypogastric, genito-femoral i lateral femoral cutaneous nerves jest najważniejsze.

Symptomy pochodzące z neuropatii generalnie ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy tylko wtedy, gdy neuropatia pochodzi z zapalenia. Czasami pomocne są doustne środki przeciwzapalne, lód lub ciepło. Bardziej dotknięci pacjenci wymagają zastrzyków z miejscowymi środkami znieczulającymi i kortykosteroidami, aby zmniejszyć lub zlikwidować objawy neuropatii. Seria trzech zastrzyków, w odstępie jednego tygodnia, może być konieczna do opanowania objawów palącego lub przeszywającego bólu. U mniejszości pacjentów z neuropatią terapia medyczna kończy się niepowodzeniem i dlatego wymagają oni ponownej interwencji chirurgicznej. Ponowna operacja może być konieczna, jeśli istnieje prawdziwy mechaniczny komponent restrykcyjny, w którym nerw(y) są nieodwracalnie zaangażowane, a leczenie ablacją alkoholową i ablacją prądem o częstotliwości radiowej było próbowane i nie powiodło się. Niektórzy anestezjolodzy leczenia bólu posunęli się tak daleko, że używają wszczepialnego stymulatora kolumny grzbietowej w próbach kontrolowania bólu.

Interwencja chirurgiczna

Najnowsze studia chirurgiczne i badania wspierają interwencję chirurgiczną z usunięciem trzech głównych nerwów czuciowych pachwiny. Nerwy te to nerwy ilioinguinalne, iliohypogastryczne i genito-fem-oral. Usunięcie tylko jednego nerwu i/lub próba neurolizy (uwolnienia nerwu od blizny) jest obarczona niepowodzeniem w zwalczaniu objawów bólowych. Takie leczenie jest niekompletne i wymaga dalszego kosztownego leczenia interwencyjnego.

W rezultacie, optymalnym schematem leczenia byłoby wykonanie potrójnej neurektomii i neuroplastyki lub implantacji końców nerwów do nieskazitelnej tkanki mięśniowej lub „dziewiczej tkanki miękkiej”. Implantacja jest wykonywana, aby zapobiec tworzeniu się nerwiaków. Wcześniejsze alternatywne transpozycje nerwów nie dawały optymalnych wyników, ponieważ transponowany nerw był nieodwracalnie uszkodzony i powstawały kolejne blizny. To był set- up dla przedłużenia symptomów neuropatii i ostatecznej potrójnej neurektomii.

W moim osobistym doświadczeniu, chirurgiczna potrójna neurektomia dała 70% pacjentów dobrą do doskonałej ulgi bólu; 20% pacjentów nie doświadcza żadnej korzyści ani znaczącej zmiany w ich symptomach pomimo pozornie udanej technicznej re-interwencji; i 10% może doświadczyć pogorszenia symptomów neuropatii. Z tych 10%, którzy podobno mieli gorsze samopoczucie po neurektomii, wszyscy byli pacjentami z workers’ compensation. W rzeczywistości, z tych pacjentów faktycznie wymagających potrójnej neurektomii, 95% było pacjentami workers’ compensation. Większość, jeśli nie wszyscy, byli reprezentowani przez adwokatów i wszyscy mieli inne równoczesne aspekty ich roszczeń, najczęściej „ból pleców.”

Chirurg, który zgodził się na reoperację tych pacjentów z neuropatią musi być bardzo dobrze zaznajomiony z tą procedurą technicznie, a pacjent musi być konkretnie poinformowany o możliwości, że chirurgiczna re-interwencja może być porażką i nie złagodzić objawów neuropatii. Nie należy udzielać, wnioskować, ani obiecywać żadnych gwarancji określonych wyników. Należy przedstawić tylko fakty. Im bardziej przewlekły jest zespół bólowy i im dłuższa jest zwłoka w podjęciu aktywnego leczenia poprzez ponowną interwencję chirurgiczną, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo sukcesu. Ból trwający ponad trzy miesiące uważany jest za przewlekły i jak w każdym przewlekłym zespole bólowym, drogi bólowe utrwalają się w mózgu. Pomimo skutecznego usunięcia przyczyn (np. blizny wokół nerwów lub przerośniętej blizny po siatce), pacjent nadal odczuwa ból z powodu dróg mózgowych. W tym czasie wszystkie osoby zaangażowane w sprawę są już zdenerwowane ciągłymi dolegliwościami bólowymi. Ten scenariusz nie jest odmienny od bólu fantomowego kończyn.

Ważnym następstwem pooperacyjnym potrójnej neurektomii jest hipestezja podbrzusza, uda, worka mosznowego, podstawy prącia lub warg sromowych. Może to być czasami bardzo dokuczliwe, ale może też z czasem ulegać stopniowej poprawie. W żadnym momencie nie dotyczy to dróg czuciowych układu rozrodczego/seksualnego. Pacjent powinien zostać uspokojony, że nerwy odpowiedzialne za funkcje seksualne mają swój początek w kręgosłupie na poziomach od S2 do S4. Anatomicznie niemożliwe jest wystąpienie zaburzeń erekcji lub wytrysku w wyniku usunięcia nerwów ilioinguinalnych, iliohypogastycznych i genito-femoral. Adwokaci powoda mogą próbować przekonać ławę przysięgłych, że jest inaczej. Ta kwestia musi być również delikatnie, ale bezpośrednio, omówiona przedoperacyjnie.

Osteitis Pubis

Innym problemem technicznym powodującym inguinodynię jest osteitis pubis. Dochodzi do niego, gdy szew lub tackę chirurgiczną umieszcza się zbyt głęboko w okostnej kości łonowej, a dokładniej w kanale łonowym. W wyniku reakcji zapalnej pacjent skarży się na ciągnięcie, ból lub pulsowanie w okolicy łonowej. Objawy te nasilają się przy skręcaniu, zginaniu, kucaniu, sięganiu nad głowę i rozciąganiu. Pomocne mogą być zastrzyki z miejscowym środkiem znieczulającym i kortykosteroidem (np. triamcinolon). Zazwyczaj takie leczenie jest niewystarczające do złagodzenia bólu. Po częściowej, przejściowej poprawie następuje zwykle całkowity nawrót objawów. Rozpoznanie stawia się poprzez bezpośredni, ręczny ucisk na spojenie łonowe, który odtwarza uczucie bólu. Czasami konieczne jest poproszenie pacjenta o wykonanie prowokacyjnych ruchów, takich jak kucanie i skręcanie w talii, aby wywołać uczucie bólu w okolicy spojenia łonowego. Ostatecznie, ostateczną metodą leczenia, która trwale eliminuje ból jest chirurgiczne usunięcie szwu lub patyczka. Potwierdzenie diagnozy wymaga wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego dokładnie w obszar tkliwości punktu. Natychmiastowe ustąpienie bólu potwierdza diagnozę.

Wtyk siatkowy

Większość biegłych chirurgów przepuklinowych używa siatki do wzmocnienia naprawy operacyjnej. Siatka per se została uznana za możliwe źródło inguinodynii. Chociaż nie ma udokumentowanych przypadków rzeczywistego odrzucenia siatki, u niektórych pacjentów dochodzi do przesadnego zwłóknienia lub powstania blizny w odpowiedzi na obecność siatki. Siatka jako źródło bólu pooperacyjnego jest diagnozą trudną do udowodnienia. Jednakże, „korek” siatki był wskazywany jako źródło bólu częściej niż plaster onlay. Bardzo wymowne badania wykazały, że zatyczka siatki tworzy betonopodobną masę, która nasila reakcję bliznowatą. Siatka nadmiernie się kurczy, bliznowacieje i cofa się w stosunku do tkanki gospodarza. Podsyca to przesadną reakcję bliznowacenia i późniejsze zajęcie nerwów czuciowych. Czasami potrójna neurektomia jest wykonywana dodatkowo do usunięcia „zatyczki” z siatki. Osobiście byłem świadkiem sytuacji, w której zatyczki z siatki uległy erozji w żyłach biodrowych i udowych. W tym przypadku usunięcie siatki i venorrhaphy było konieczne, aby odpowiednio wyleczyć pacjenta. Zauważ, że późniejsze zakrzepowe zapalenie żył głębokich nie jest rzadkie po wenorafii.

Płat z siatki

Rozwinąłem teorię, że plastry z siatki nie powodują bólu, ale raczej procedura operacyjna związana z mocowaniem siatki jest winowajcą. W moim doświadczeniu z ponowną operacją poza przypadkami skierowania, stwierdziłem, że nerw iliohypogastryczny został nieumiejętnie włączony do linii szwów umieszczonych w okolicy spojenia. To była prawdziwa przyczyna bólu. Mało znanym faktem jest to, że nerw iliohypogastryczny ma część wewnątrzmięśniową, która może być niechcący zaszyta w czasie naprawy.

Miałem okazję reoperować zewnętrzne przypadki naprawy przepukliny, w których odkryłem materiał szewny włączający lub otaczający nerwy ilioinguinalny, iliohypogastryczny i genito-femoral. W tych przypadkach usunięcie siatki nie jest konieczne, ale konieczna jest potrójna neurektomia. Zalecane przez niektórych autorów w przeszłości neurolizy i transpozycje nerwów okazały się jednakowo nieskuteczne w łagodzeniu bólu. Neurektomia musi być wykonana w celu złagodzenia bólu pacjenta.

Usuwanie siatki

Usuwanie siatki jest trudnym zadaniem dla chirurga operującego, nawet w najbardziej doświadczonych rękach. Czasami, pomimo usunięcia siatki, pacjent nadal uskarża się na ból. Mocno wierzę, że w takim przypadku należy wykonać neurektomię, aby zapewnić optymalny sukces i zapewnić pacjentowi trwałą ulgę objawową.

Po fizycznym usunięciu siatki powstaje kolejna jatrogenna przepuklina, która musi być naprawiona przy użyciu alternatywnej techniki. Inną opcją jest naprawa jatrogennej przepukliny podczas oddzielnego zabiegu operacyjnego w późniejszym terminie. Może to prowadzić do sytuacji „bez wyjścia” dla chirurga i pacjenta. Z finansowego punktu widzenia taki scenariusz staje się niezwykle kosztowny. Zamiast przechodzić przez okres czasowej częściowej niezdolności do pracy, u pacjenta może dojść do trwałej niezdolności do pracy. W rezultacie naprawę przepukliny jatrogennej najlepiej wykonać w tym samym czasie, co usunięcie siatki.

Ból pachwiny

Czasami ból pachwiny nie pochodzi z pachwiny per se. Urazy dolnego odcinka kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, przepuklina krążka lędźwiowego i inne schorzenia związane z dolnym odcinkiem kręgosłupa mogą powodować ból skierowany do pachwiny. Ból ten jest zwykle zlokalizowany w obrębie dermatomu. Szczegółowy wywiad ukierunkowany na możliwe przyczyny bólu pachwiny w plecach może ujawnić pochodzenie bólu w kręgosłupie i otaczających go strukturach podporowych.

Inne przyczyny bólu pachwiny

Ból pachwiny może być również wywołany przez następujące czynniki:

• „Zespół piramidalny”, który zwykle występuje u młodszych, zdrowych, wysportowanych mężczyzn
• zaburzenia neurologiczne, w tym choroby prostaty, jąder, najądrzy, nerek, pęcherza moczowego i moczowodów
• kamica nerkowa, moczowody, oraz działania niepożądane leków stosowanych w zaburzeniach erekcji
• przyczyny miednicowe lub ginekologiczne u kobiet
• zapalne choroby jelit, zaburzenia jelita grubego oraz, przede wszystkim, zespół jelita drażliwego

Wnioski

Zgłaszano kurczenie się siatki jako przyczynę inguinodynii (zmierzono i opublikowano kurczenie się siatki polipropylenowej o 46%). Wykazano również, że pooperacyjny stan zapalny może być spowodowany przez materiał protetyczny. Alternatywą są siatki poliestrowe, które mogą powodować lepszą integrację tkanek i mniejsze włóknienie. Reabsorbowalne urządzenia mocujące, bioglues i miękki materiał mogą być innymi sposobami zmniejszenia inguinodynii. Dodatkowo, zwrócenie uwagi na szczegóły chirurgiczne w trakcie operacji zmniejszy ryzyko wystąpienia pooperacyjnych przewlekłych zespołów bólowych.

Frustracja i koszty diagnostyki i leczenia inguinodynii mogą być przytłaczające, szczególnie w sytuacji, gdy pacjent był widziany przez niezliczoną liczbę pracowników służby zdrowia. Pomimo „badań za milion dolarów” pacjent może nadal skarżyć się na ten sam ból, który miał od początku. Przyczyna tego zjawiska, występującego głównie w populacji pacjentów workers’ compensation, nie została jeszcze ustalona. Lekarze zajmujący się leczeniem przepuklin muszą informować i uspokajać pacjentów, że ból po operacji przepukliny może utrzymywać się w różnej formie i występować w różnym czasie aż do roku po operacji. Ciągłe uspokajanie pacjenta, wraz z życzliwością i wyrażaniem troski, są czasami najlepszymi metodami leczenia.

Badania są aktywnie prowadzone w kilku renomowanych instytucjach, zarówno w kraju, jak i za granicą, w celu lepszego zrozumienia i leczenia inguinodynii. Jako ekspert w tej dziedzinie mam duże doświadczenie z tymi pacjentami i leczącymi ich lekarzami. Z zadowoleniem przyjmuję wszelkie pytania, komentarze i spostrzeżenia od wszystkich osób zaangażowanych w opiekę i leczenie pacjentów z inguinodynią. W niniejszym artykule poruszono jedynie niektóre z najczęstszych przyczyn inguinodynii. An all-inclusive cataloging of etiologies of inguinodynia has yet to be published.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T and Kehlet H. Post-herniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE and Nylus LM. Complications of groin hernia. In Nylus LMm and Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP and Starling JR. Mesh Inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edition 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC and Gilbert AL. Interstitial recurrence with chronic inguinodynia after Lichtenstein herniorrhaphy. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Testicle atrophy and neuropathy in herniorrhaphy. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elective neurectomy during open, „tension free” inguinal hernia repair. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.