PMC

Discussion

Jak już wcześniej wspomniano, rak pęcherzyka żółciowego jest bardzo rzadkim nowotworem złośliwym. Oprócz rzadkości, choroba ta charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością. Jest to związane z brakiem wczesnej symptomatologii, co prowadzi do zaawansowanego stadium prezentacji i diagnozy u większości pacjentów. Na obszarach o najwyższej zapadalności, takich jak Indie i Pakistan, wspólnym mianownikiem wśród osób z grupy najwyższego ryzyka jest przewlekłe zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego z następową proliferacją komórek. Najczęstszym źródłem tego zapalenia są duże kamienie żółciowe większe niż 3 cm lub przewlekłe zakażenie Salmonella typhi. Chociaż 75-90% raków pęcherzyka żółciowego miało w wywiadzie kamienie żółciowe, tylko 0,3-3% cholecystektomii wykonanych z powodu domniemanej łagodnej kamicy pęcherzyka żółciowego wykazało raka pęcherzyka żółciowego .

Niewiele specyficznych czynników ryzyka zostało zidentyfikowanych dla raka pęcherzyka żółciowego; jednak wiele korelacji zostało zaangażowanych w jego występowanie. Te czynniki ryzyka obejmują duże kamienie żółciowe, płeć żeńską, wiek powyżej 65 lat, porcelanowy pęcherzyk żółciowy, polipy pęcherzyka żółciowego większe niż 10 mm, otyłość, przewlekłe zakażenia wtórne do salmonelli i helicobacter, wrodzone torbiele żółciowe, anomalie połączenia trzustkowo-żółciowego, narażenie na aflatoksyny i cukrzycę .

Są cztery główne scenariusze kliniczne, z którymi lekarz może się zetknąć, diagnozując pacjenta z rakiem pęcherzyka żółciowego. Nowotwór złośliwy może być podejrzewany przedoperacyjnie z powodu prezentacji klinicznej. Nowotwór może być przypadkowo wykryty w obrazie radiologicznym. Podejrzenie może pojawić się śródoperacyjnie u pacjenta poddawanego cholecystektomii z powodu przypuszczalnie łagodnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także, co najczęstsze, u pacjenta z przypadkowo rozpoznanym nowotworem złośliwym w badaniu patologicznym po prostej cholecystektomii.

W przypadku pacjentów z objawami, ból jest najczęstszym objawem, a następnie brak łaknienia, nudności i/lub wymioty. Złe samopoczucie i utrata masy ciała są bardziej złowieszczymi objawami i sugerują bardziej zaawansowaną chorobę. Z kolei pacjenci, u których występują objawy bardziej sugerujące ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często mają wcześniejsze stadium choroby i lepsze rokowanie długoterminowe. Żółtaczka obturacyjna zwykle wskazuje na bezpośrednią inwazję do dróg żółciowych i niesie ze sobą złe rokowanie .

Podobnie jak w przypadku wszystkich nowotworów, kluczową rolę odgrywa staging. Wytyczne TMN dostarczają łatwych statystyk przeżycia i wytycznych dotyczących leczenia raka pęcherzyka żółciowego (Tabela 1).

Przeżycie w przypadku tych nowotworów jest następnie oparte na klasyfikacji TMN, przy czym stadium 1 oznacza chorobę T1 z 5-letnim przeżyciem wynoszącym 50%. Dramatyczne spadki przeżywalności są następnie obserwowane w miarę postępu choroby. 5-letnie przeżycie było 29% dla etapu 2 (T2), 8% dla etapu 3a (T3), 7% dla etapu 3b (N1), 3% dla etapu 4a (T4), i wreszcie 2% dla etapu 4b (N2 lub M1) .

Traktowanie dla raka pęcherzyka żółciowego jest oparta na etapie TMN. Tis lub T1a może być leczony za pomocą prostej cholecystektomii. Każdy pacjent z T1b lub wyższym (wszyscy czterej z tych pacjentów) skorzysta z rozszerzonej cholecystektomii z 2 cm ujemnymi marginesami w wątrobie. Powinno to obejmować ujemny margines przewodu pęcherzykowego; jeśli ten margines jest zajęty, resekcja CBD i hepatico-jejunostomia do nieuszkodzonej tkanki są korzystne dla przeżycia. Wszystkie podejrzane przypadki powinny rozpocząć się od laparoskopii diagnostycznej, ponieważ do 23% z nich wykazuje rozsiane zmiany nowotworowe niewidoczne w badaniach obrazowych. Jeśli rak pęcherzyka żółciowego jest podejrzewany śródoperacyjnie, procedura powinna być przekształcona w otwartą, aby zapobiec jakiemukolwiek rozlaniu podczas przypadku .

Odnosząc się do naszych czterech pacjentów, pierwsza pacjentka miała dwa czynniki ryzyka, które predysponowały ją do raka pęcherzyka żółciowego. Należały do nich płeć żeńska i przewlekłe zakażenie H. pylori. Pacjentka ta zgłosiła się z bólem RUQ i pleców przez 2 miesiące, jak również z niezamierzoną utratą wagi o 13 funtów. Badanie ultrasonograficzne wykazało poszerzony pęcherzyk żółciowy, a tomografia komputerowa ujawniła podejrzaną masę pęcherzyka żółciowego bez żadnych dowodów na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Patologia u tego pacjenta wykazała gruczolakoraka. Nasz kolejny pacjent miał pięć czynników ryzyka. Były to: płeć żeńska, wiek > 65 lat, cukrzyca, kamica żółciowa i otyłość. Pacjent ten zgłaszał się z bólem brzucha przez 1 tydzień i ostatecznie zdiagnozowano u niego ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. U tego pacjenta przypadkowo wykryto gruczolakoraka w badaniu patologicznym. Nasz trzeci pacjent miał cztery czynniki ryzyka, w tym płeć żeńską, wiek > 65 lat, otyłość i kamicę żółciową. Ten pacjent prezentował się z bólem RUQ i stwierdzono u niego rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z możliwym nowotworem pęcherzyka żółciowego. Naszą ostatnią pacjentką była kobieta w wieku ponad 65 lat, z kamicą żółciową i ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Pacjentka zgłosiła się z bólem w nadbrzuszu i stwierdzono u niej masę pęcherzyka żółciowego z nieregularnym pogrubieniem ściany pęcherzyka, co wskazywało na nowotwór złośliwy. Patologia wykazała raka pęcherzyka żółciowego.

Przeglądając literaturę, czynniki ryzyka raka pęcherzyka żółciowego wydają się niespecyficzne, a jego prezentacja może być bardzo trudna do odróżnienia od bardziej łagodnych patologii, takich jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Najważniejszymi czynnikami ryzyka raka pęcherzyka żółciowego są kamica żółciowa i płeć żeńska. Wśród naszych pacjentów, trzech z czterech miało kamicę żółciową. Wszyscy nasi pacjenci byli płci żeńskiej, a trzech z czterech było w wieku powyżej 65 lat. Zwiększone BMI jest również skorelowane z podwyższonym ryzykiem raka pęcherzyka żółciowego. Dwóch z naszych pacjentów było uważanych za otyłych według BMI, jeden miał nadwagę, a jeden miał normalne/zdrowe BMI. Jeden z naszych pacjentów miał cukrzycę, dwóch pacjentów prezentowało ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, a jeden z naszych pacjentów miał historię infekcji H. pylori. Biorąc pod uwagę rzadkie występowanie tej choroby, cztery przypadki w ciągu jednego miesiąca w jednym ośrodku są bardzo niezwykłe. W ciągu 14 lat w NBI odnotowano tylko 21 przypadków raka pęcherzyka żółciowego. Obrazowanie za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej, jak również wysyłanie wszystkich pęcherzyków żółciowych do badania patologicznego po operacji wydają się być najlepszymi sposobami na odróżnienie pacjentów z łagodną chorobą od tych ze złośliwym nowotworem.