PMC

W 2016 roku grupa zadaniowa zwołana przez towarzystwa krajowe, w tym Society of Critical Care Medicine (SCCM) i European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), zaproponowała nową definicję sepsy, określaną jako Sepsis-3 (1). Nowa propozycja definiuje sepsę jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządów spowodowaną dysregulacją odpowiedzi gospodarza na zakażenie (1-3). W nowej definicji zrezygnowano z używania kryteriów zespołu odpowiedzi zapalnej gospodarza (SIRS) w identyfikacji sepsy i wyeliminowano termin ciężka sepsa. Wcześniejsza definicja sepsy, Sepsis-1, została opracowana podczas konferencji konsensusowej w 1991 roku (4), podczas której ustalono kryteria SIRS. Zdefiniowano cztery kryteria SIRS, a mianowicie tachykardię (częstość akcji serca >90 uderzeń/min), tachypneę (częstość akcji oddechowej >20 oddechów/min), gorączkę lub hipotermię (temperatura >38 lub <36°C) oraz leukocytozę, leukopenię lub bandemię (liczba białych krwinek >1,200/mm3, <4,000/mm3 lub bandemia ≥10%). Pacjenci, którzy spełniali dwa lub więcej z tych kryteriów, spełniali definicję SIRS, a Sepsa-1 była definiowana jako zakażenie lub podejrzenie zakażenia prowadzące do wystąpienia SIRS. Sepsę powikłaną dysfunkcją narządów określano jako ciężką sepsę, która może przejść we wstrząs septyczny, definiowany jako „niedociśnienie wywołane sepsą utrzymujące się pomimo odpowiedniej resuscytacji płynami”. Grupa zadaniowa z 2001 roku (5) dostrzegła ograniczenia tych definicji, ale nie zaproponowała alternatywnych rozwiązań z powodu braku dowodów na ich poparcie. Rozszerzyła jednak listę kryteriów diagnostycznych, co zaowocowało wprowadzeniem Sepsis-2. Dlatego, aby rozpoznać sepsę zgodnie z definicją Sepsis-2, tak jak w przypadku Sepsis-1, osoba musi mieć co najmniej 2 kryteria SIRS i potwierdzoną lub podejrzewaną infekcję (4-6). W efekcie definicje sepsy i wstrząsu septycznego pozostały niezmienione przez ponad dwie dekady.

W ramach przeprowadzonej w 2016 roku przez SCCM/ESICM oceny kryteriów identyfikacji pacjentów z sepsą, grupa zadaniowa porównała tradycyjne kryteria SIRS z innymi metodami, w tym z punktacją Logistic Organ Dysfunction System (LODS) i Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Na podstawie tej analizy autorzy zalecili stosowanie punktacji SOFA do oceny ciężkości dysfunkcji narządowej u potencjalnie septycznego pacjenta (tab. 1). Ważność predykcyjna kryteriów SIRS i SOFA scoring dla śmiertelności u pacjentów z sepsą została porównana poprzez analizę danych z kartotek medycznych z baz danych University of Pittsburgh i Kaiser Permanente (3). Wśród krytycznie chorych pacjentów z podejrzeniem sepsy ważność predykcyjna skali SOFA dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej była lepsza niż kryteriów SIRS (obszar pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika 0,74 vs 0,64). Pacjenci, którzy spełniają kryteria SOFA score mają przewidywaną śmiertelność ≥10%. Mimo że zdolności predykcyjne SOFA i LODS były podobne, SOFA jest uważana za łatwiejszą do obliczenia i dlatego została zalecona przez grupę zadaniową (1-3). Inne badania potwierdzają tezę, że SIRS nie jest idealnym markerem sepsy. Kaukonen i wsp. (8) oceniali obecność kryteriów SIRS u 109 663 pacjentów z zakażeniem i niewydolnością narządową. W tym badaniu 12% pacjentów zostało sklasyfikowanych jako mających sepsę SIRS-ujemną (tj. <2 kryteria SIRS). Co więcej, kryteria SIRS występują u wielu hospitalizowanych pacjentów, w tym u tych, u których nigdy nie rozwinie się zakażenie i nigdy nie wystąpią niekorzystne wyniki leczenia (9,10).

Używanie punktacji SOFA w badaniach klinicznych jest już powszechnie stosowane i stanowi rutynowy element zbierania danych do badań klinicznych na oddziale intensywnej terapii (OIT). Jednak złożoność metody, brak wymaganych danych dla wielu pacjentów oraz obawy, że może ona prowadzić do późnej identyfikacji w porównaniu z innymi metodami, sprawiają, że stosowanie jej zgodnie z metodą Sepsis-3 może okazać się niepraktyczne w praktyce klinicznej. Uznając te praktyczne ograniczenia, grupa zadaniowa SCCM/ESICM z 2016 roku opisała uproszczoną metodę określaną jako „quick SOFA”, mającą ułatwić łatwiejszą identyfikację pacjentów potencjalnie zagrożonych zgonem z powodu sepsy (1-3). Wynik ten jest zmodyfikowaną wersją skali Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA). qSOFA składa się tylko z trzech składowych, którym przypisuje się po jednym punkcie (tab. 2). Wynik qSOFA wynoszący ≥2 punkty wskazuje na dysfunkcję narządów.

Krytyka tych nowych metod istnieje i pojawiły się dane ilustrujące ograniczenia nowych definicji, szczególnie we wczesnym wykrywaniu sepsy. Williams i wsp. (11) przeprowadzili ostatnio prospektywne badanie bazy danych w australijskim ośrodku medycznym trzeciego stopnia, którego celem było określenie prognostycznego wpływu SIRS i porównanie dokładności diagnostycznej SIRS i qSOFA. W badaniu 8871 pacjentów izby przyjęć, z których 4 176 (47,1%) miało SIRS, SIRS wiązał się ze zwiększonym ryzykiem dysfunkcji narządowej (RR 3,5) i śmiertelnością w porównaniu z pacjentami bez dysfunkcji narządowej (OR 3,2). SIRS i qSOFA wykazywały podobną dyskryminację dla dysfunkcji narządowych (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA był specyficzny, ale mało czuły dla dysfunkcji narządowych (odpowiednio 96,1%, 29,7%). W innym badaniu przeprowadzonym w Grecji, w którym analizowano 3346 zakażeń poza OIT i 1058 zakażeń na OIT, wynik qSOFA okazał się niewystarczająco czuły dla wczesnej oceny ryzyka (12). To wyraźnie pokazuje, że stosowanie skali qSOFA grozi brakiem wczesnej identyfikacji sepsy, kiedy leczenie jest najbardziej skuteczne. Dokładność prognostyczna dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej pomiędzy kryteriami SIRS a wynikiem qSOFA jest przedmiotem debaty. Nowa duża retrospektywna analiza kohortowa wśród 184,875 pacjentów w 182 australijskich i nowozelandzkich oddziałach intensywnej terapii (ICUs) wykazała, że wynik SOFA ma przewagę w przewidywaniu śmiertelności wewnątrzszpitalnej, ale wykazała, że kryteria SIRS mają większą dokładność prognostyczną dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej niż wynik qSOFA (13). W innym badaniu przeprowadzonym w izbie przyjęć wśród 879 pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z podejrzeniem zakażenia stwierdzono, że zastosowanie qSOFA skutkowało większą dokładnością prognostyczną dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej niż zastosowanie kryteriów SIRS lub ciężkiej sepsy (14).

Ogólnym efektem zaleceń grupy zadaniowej SCCM/EISCM z 2016 roku jest wyeliminowanie pojęcia sepsy bez dysfunkcji narządowej, przedefiniowanie klinicznych kryteriów identyfikacji prawdziwych przypadków sepsy oraz przedefiniowanie klinicznych kryteriów wstrząsu septycznego. Prawdopodobnie poprawi to dokładność epidemiologii sepsy i kodowania szpitalnego oraz może poprawić wyniki.

Wprowadzenie definicji Sepsis-3 jest nadal stosunkowo nowe w literaturze dotyczącej opieki krytycznej, ale biorąc pod uwagę łatwość obliczania SOFA i wysoką swoistość punktacji SOFA/qSOFA, prawdopodobnie zostanie ona przyjęta jako definicja konsensusowa dla przyszłych badań klinicznych. Jednakże, jak podkreślili Williams i wsp. (11), jednym z ograniczeń nowej definicji jest słaba czułość systemu punktacji qSOFA, co prawdopodobnie wyklucza jego zastosowanie jako narzędzia przesiewowego dla wczesnej sepsy, etapu, w którym leczenie jest najbardziej skuteczne. Chociaż wynik SOFA ma największą dokładność prognostyczną dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej, ale które z kryteriów SIRS lub wynik qSOFA ma większą dokładność prognostyczną dla śmiertelności nie jest jeszcze jasne i wymaga dalszych badań. Ponadto wiele placówek służby zdrowia stosuje obecnie poprzednią definicję sepsy jako część protokołu oddziału ratunkowego i oddziału intensywnej terapii, a wdrożenie nowych zaleceń będzie wymagało środków finansowych, aby ułatwić zmianę protokołów i przekwalifikowanie pracowników służby zdrowia.

.