Dyskusja
Bakteryjne zakażenia paznokci są wywoływane przez bakterie Gram-ujemne, zwykle P. aeruginosa, ale mogą być również powodowane przez Klebsiella spp. i bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus aureus.1,2P. aeruginosa jest najczęstszym patogenem wywołującym bakteryjne zakażenia paznokci, chociaż jest rzadko opisywany.3P. aeruginosa jest Gram-ujemnym, tlenowym, kokcydialnym bakteriem należącym do rodziny Pseudomonadaceae. Patogeny te są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, zasiedlają glebę, wodę, rośliny i zwierzęta (w tym ludzi).
Ponad połowa wszystkich izolatów klinicznych wytwarza niebiesko-zielone barwniki pioweryny i piocjaniny.2P. aeruginosa jest oportunistycznym patogenem człowieka, który może wywoływać zakażenia płuc, nerek i dróg moczowych, a nawet zakażenia ogólnoustrojowe. Może również brać udział w zakażeniach tkanek miękkich, skóry i paznokci u osób immunokompetentnych i pacjentów z zespołem niedoboru odporności. P. aeruginosa nie jest częścią normalnej flory skóry, dlatego zakażenia Pseudomonas w obrębie nieuszkodzonego paznokcia są rzadkie. W przypadku wystąpienia zakażenia, P. aeruginosa kolonizuje wilgotne obszary skóry, pachy, okolice anogenitalne i okolice zauszne.
Patogeneza zakażeń paznokci wywołanych przez P. aeruginosa nie jest w pełni wyjaśniona. Należy wziąć pod uwagę czynniki predysponujące: onycholizę, onychotillomanię, mikrourazy w obrębie wału paznokciowego, przewlekłą paronychię, przewlekłą ekspozycję na wodę, mydła lub detergenty oraz towarzyszące choroby paznokci, takie jak łuszczyca.4
Onycholiza charakteryzuje się oddzieleniem płytki paznokciowej od łożyska paznokcia; po niej następuje wtórne zakażenie Pseudomonas, szczególnie gdy paznokcie są narażone na ciepłe i wilgotne środowisko. Opisano wiele czynników wywołujących onycholizę, w tym łuszczycę, grzybicę paznokci, zespół żółtych paznokci, kontaktowe zapalenie skóry, leki (doksycyklina), zaburzenia endokrynologiczne (nabyta niedoczynność przytarczyc),5 stały uraz miejscowy, zwłaszcza u osób starszych. Chloronychia występuje częściej u domowników, fryzjerów, zmywaczy naczyń, piekarzy, personelu medycznego i może być uważana za chorobę zawodową.6
Małe wycinki z paznokcia objętego chorobą i/lub resztki podpaznokciowe powinny być przesłane do laboratorium w celu wykonania badań. Na podłożu agarowym z cetrymidem P. aeruginosa wykazuje ekspresję piocjaniny, niebiesko-zielonego egzopigmentu, a kolonie są płaskie, duże i owalne, o charakterystycznym owocowym zapachu.
Ostatnio stwierdzono silną zależność między zakażeniem grzybiczym i P Aeruginosa paznokcia: zakażenie grzybicze stymuluje kolonizację bakteryjną w obrębie paznokcia, a przerost P Aeruginosa w hodowli hamuje izolację grzyba.7 Diagnostyka różnicowa obejmuje krwiaka podpaznokciowego, czerniaka złośliwego, zakażenia wywołane przez inne patogeny, takie jak Aspergillus, Candida i Proteus, oraz ekspozycję chemiczną na roztwory zawierające piocjaninę lub piowerdynę.8
Leczenie chloronychii, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, jest w wielu przypadkach trudne i brakuje zaleceń opartych na badaniach klinicznych.3 W przeszłości usunięcie całego paznokcia było opcją terapeutyczną, ale obecnie już nie. Leczenie polega na odcięciu oderwanej płytki paznokciowej, przemywaniu łożyska paznokcia 2% roztworem podchlorynu sodu dwa razy dziennie, zapobieganiu powtórnemu zanurzeniu przez noszenie bawełnianych i lateksowych rękawiczek oraz antybiotyków podawanych miejscowo i doustnie.
Donoszono również, że sulfadiazyna srebra, ciprofloksacyna i gentamycyna stosowane miejscowo są cennymi opcjami terapeutycznymi.9 Wykazano, że miejscowe antybiotyki (polimyksyna B lub bacytracyna) stosowane 2-4 razy dziennie przez 1-4 miesiące są skuteczne u pacjentów o prawidłowej odporności.6 Leczenie miejscowe nadifloksacyną stosowaną raz dziennie przez kilka tygodni okazało się skuteczne u dwóch pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności.4 Jeśli pacjent nie preferuje leczenia miejscowego, należy zalecić doustne stosowanie cyprofloksacyny przez 2-3 tygodnie.
Zakażenia paznokci wywołane przez bakterie z rodzaju Pseudomonas leczy się fluorochinolonami, gdy jest to konieczne, w porównaniu z innymi bakteryjnymi zakażeniami paznokci, które wymagają wykonania posiewu i oznaczenia wrażliwości. Jest to powód do łatwego rozpoznania, poprzez prostą obserwację kliniczną koloru paznokci, szczególnie u osób w podeszłym wieku, aby uniknąć niepotrzebnych badań laboratoryjnych i zaoszczędzić czas.
.