To właśnie podczas mojej rezydentury pierwsze wskazanie na toksyczność antybiotyków dla serca dotknęło mnie osobiście. Zagrożenie było związane z użyciem pierwszego z nie wywołujących senności leków przeciwhistaminowych – Seldane – w połączeniu z antybiotykami makrolidowymi, takimi jak erytromycyna, powodującymi potencjalnie śmiertelną arytmię serca. Pamiętam wyrazy strachu ze strony innych rezydentów, ponieważ często stosowaliśmy tę kombinację leków. Czy lecząc ich zapalenie oskrzeli, zabijaliśmy ludzi? Nie mieliśmy pojęcia, ale pocieszał nas fakt, że ludzie, którzy dostali nasze wywołujące arytmię combo, byli dla nas w dużej mierze anonimowi (pacjenci z ostrego dyżuru).
Przód do 2012 roku i badania (opublikowane w świętych pismach New England Journal of Medicine), że Zithromax jest związany z większą liczbą martwych ludzi niż brak Zithromaxu. Oto wniosek z nagłówka:
Podczas 5-dniowej terapii, pacjenci przyjmujący azytromycynę, w porównaniu z tymi, którzy nie przyjmowali antybiotyków, mieli zwiększone ryzyko śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych (iloraz zagrożeń, 2,88; 95% przedział ufności , 1,79 do 4,63; P<0,001) i śmierci z jakiejkolwiek przyczyny (iloraz zagrożeń, 1,85; 95% CI, 1,25 do 2,75; P=0,002). U pacjentów, którzy przyjmowali amoksycylinę nie stwierdzono zwiększenia ryzyka zgonu w tym okresie. W stosunku do amoksycyliny, azytromycyna była związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (iloraz zagrożeń, 2,49; 95% CI, 1,38 do 4,50; P=0,002) i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (iloraz zagrożeń, 2,02; 95% CI, 1,24 do 3,30; P=0,005), z szacunkową liczbą 47 dodatkowych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na 1 milion kursów; pacjenci w najwyższym decylu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mieli szacunkową liczbę 245 dodatkowych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na 1 milion kursów. (Podkreślenie moje.)
Okazuje się, że oni również oskarżyli levofloxacin, inny powszechnie używany antybiotyk, jak bycie z grubsza tak ryzykowny jak Zithromax.
Choć to jest dobra pasza dla nagłówków, to uderza mnie w prawo , gdzie żyję. Stale mam pacjentów przychodzących do biura z symptomami, które sprawiają, że czują, że potrzebują antybiotyku, wielu z nich dostało Zithromax. Napisałem wczesny post na temat pokusy, aby dać Z-Pak w koszyku prezentowym, który dajemy naszym pacjentom za wejście do naszego biura:
Co sprowadza mnie z powrotem do Z-Pak. Zithromax (azytromycyna) jest naprawdę wspaniałym lekiem i przyjacielem wielu lekarzy. Leczy anginę, infekcje skóry, choroby przenoszone drogą płciową, krztusiec i niektóre rodzaje, tak, zapalenia oskrzeli. Jest bardzo łatwy do przyjęcia, wymaga w sumie 5 dawek w ciągu 5 dni, i jest w poręcznym opakowaniu z chwytliwą nazwą. Kiedy pacjent mówi swoim przyjaciołom i rodzinie: „Dostałem Z-Pak”, są oni pod dużo większym wrażeniem niż gdyby powiedzieli: „Dostałem antybiotyk.”
Zakończyłem ostrzeżeniem:
Więc, kiedy masz kaszel i idziesz do lekarza, dostajesz diagnozę zapalenia oskrzeli i dostajesz Z-Pak, pomyśl o mnie. Może chcesz zapytać, czy naprawdę potrzebujesz antybiotyku, czy możesz poczekać i zobaczyć, czy przejdzie bez niego. W wielu, jeśli nie w większości przypadków, możesz równie dobrze medytować ze słowem „Zithromax” jako swoją mantrą, lub spalić tabletki w ofierze greckiemu bogu Z-pacchusowi.
Boże błogosław Amerykę, ziemię Z.
Nawet napisałem do tego wiersz.
Ale istnieją dobre powody, by używać antybiotyków takich jak Zithromax, więc pozostaję z dylematem, jak interpretować wyniki. Czy jest to rzeczywisty problem, czy po prostu retrospektywne badanie przeprowadzone przez grupę naukowców chcących się wybić? Muszę odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ muszę zdecydować, czy wypiszę receptę na ten lek, ryzykując spojrzenie „czy mój lekarz próbuje mnie zabić?” ze strony moich pacjentów. Muszę przepisywać antybiotyki, ale w ten sposób zasilam fortuny adwokatów od szkód osobowych, którzy zdają sobie sprawę z dwóch następujących rzeczy:
1. Lekarze przepisują Zithromax przez wiadro.
2. Każdy z pacjentów, który dostaje receptę na Zithromax umrze.
Daję temu 2 tygodnie zanim zobaczymy reklamę zabiegającą o biznes dla ludzi, którzy mają ukochanych, którzy wzięli Zithromax, a następnie mieli ataki serca.
Aby dowiedzieć się, jak poradzić sobie z tym dylematem, poszedłem do niektórych ekspertów wśród społeczności blogerów medycznych. Marya Zilberberg jest epidemiologiem na Uniwersytecie Massachusetts i autorką bloga, Healthcare, etc. Napisała nawet książkę o tym, jak prawidłowo czytać literaturę medyczną (książka, którą muszę przeczytać, faktycznie). Krótko mówiąc, jest mądra. Ona napisała post zatytułowany, „Dlaczego mam skłonność do wiary Dane Azythromycin” (Mówiłem ci, że ona jest mózgiem), w którym stwierdza, co następuje:
Ale jest drugi, być może ważniejszy powód, że jestem skłonny wierzyć danych. Powód ten nazywa się zwięźle „propensity scoring”. Jest to technika, którą badacze wykorzystali do dostosowania z dala, jak to tylko możliwe, możliwość, że czynniki inne niż ekspozycja na lek spowodowały obserwowany efekt.
Ona następnie cytuje część swojej książki (którą zdecydowanie muszę przeczytać) o propensity scoring. Wiążąc to z badaniem Zithromax:
I jeśli jesteś w stanie uzyskać dostęp do tabeli 1 papieru, zobaczysz, że ich dopasowanie skłonności było spektakularnie udane. Tak, chociaż to nie eliminuje możliwości , że coś nieobserwowanego albo niemierzonego powoduje ten wzrost w zgonach, drobiazgowe metody używane obniżają prawdopodobieństwo tego.
Więc przez to jestem prowadzony by uwierzyć dane mają jakąś wołowinę za nimi. Jestem również o wiele bardziej prawdopodobne, aby użyć słowa „skłonność,” jak to może sprawić, że brzmią tak mądry jak Marya.
Na kontrapunkcie jest Dr Wes, jeden z blogerów starej gwardii (który piłem piwo z), który został blogowanie od Internet był prowadzony przez gołębia przewoźnika. Dr Wes jest kardiologiem, który specjalizuje się w problemach z rytmem serca, rodzaj problemów, które przypuszczalnie zabiły ludzi w badaniu NEJM. Napisał artykuł „How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?”, w którym przyznaje się do potencjalnego ryzyka związanego z tym rodzajem antybiotyków, ale kwestionuje metody danych w badaniu:
What was far scararier to me, though, was how the authors of this week’s paper reached their estimates of the magnitude of azithromycin’s cardiovascular risk.
Welcome to the underworld of Big Data Medicine.
Nie przebiera w słowach jak kontynuuje:
Myśleć, że pomimo wszystkich czynników zakłócających autorzy mieli jaja by stwierdzić, że „w porównaniu z amoksycyliną było 47 dodatkowych zgonów na 1 milion kursów terapii azytromycyną; dla pacjentów z najwyższym decylem bazowego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, było 245 dodatkowych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na 1 milion kursów” jest niedorzeczne. Poważnie, po całej manipulacji danymi, oni są zdolni do zdefiniowania wielkości do trzech znaczących cyfr z miliona czegokolwiek?
Jego wniosek jest , że to studiuje jest zasadniczo garść sensacyjnych danych przeznaczonych by dostać nagłówki (które to zrobiło). Myślę, że potrzebuje piwa. Zadzwoń do mnie, Wes.
Więc zostałem, aby przesiać te dwie opinie dwóch ludzi, których szanuję, i zrobić to w tle pacjentów pragnących antybiotyków i prawników marzących o dużych jachtach. Co ja myślę? Myślę, że nie możemy powiedzieć, co prawda jest naprawdę. Tak, ludzie, którzy napisali badania są prawdopodobnie strzelanie dla nagłówków (jak jest NEJM), ale jest to również fakt, że antybiotyki mogą być niebezpieczne, a wszystkie leki pochodzą z jakiegoś rodzaju ceny.
Wracam do rady, którą dałem we wcześniejszym poście: Kiedy wszystko inne zawiedzie, nie rób nic. Nie podawaj antybiotyku, jeśli nie jest potrzebny, i nie proś o niego, jeśli go nie potrzebujesz.
Rob Lamberts, MD, jest lekarzem internistą-pediatrą, który bloguje w More Musings (of a Distractible Kind).