Jednorazowa ocena w laboratorium spożycia kalorii, utraty, i retencji kalorii podczas epizodów binge-purge u osób z bulimia nervosa (BN) jest często przytaczana jako dowód na to, że oczyszczanie poprzez samoindukowane wymioty jest nieskuteczną strategią pozbywania się kalorii i kontroli wagi (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Ustalenia te zostały szeroko zinterpretowane jako oznaczające, że przeciętnie oczyszczanie pozbywa się tylko około połowy spożytych kalorii, niezależnie od ich całkowitej ilości.
Jednakże bliższa analiza badań NIE potwierdza tezy, że oczyszczanie jest nieskutecznym zachowaniem kompensacyjnym. Rzeczywiście, wyniki badań Kaye i wsp. (1993) wydają się być zarówno źle zrozumiane, jak i nadmiernie uogólnione w kolejnych dekadach. Ma to ważne implikacje dla sojuszu terapeutycznego w praktyce klinicznej, jak również dla zrozumienia natury objawów, procesów metabolicznych i zmian fizjologicznych w ED.
BADANIA
Badaniem objęto 17 osób, z których wszystkie miały rozpoznanie BN i miały „normalną wagę” (tzn. >85% średniej wagi ciała dla ich wieku i wzrostu). Trzech pacjentów było pacjentami, dwóch było pacjentami ambulatoryjnymi (OP), a dwunastu miało rozpocząć OP.
Po całonocnym poście uczestnicy zostali poinstruowani, aby wybrać przedmioty z automatu i „binge w laboratorium, jak by binge w domu.” Nie było żadnych ograniczeń co do czasu lub ilości kalorii, które mogli zjeść. Dano im plastikowe wiadro, do którego mogli wymiotować. Autorzy użyli „analizy proksymatycznej” do pomiaru ilości kalorii w wymiocinach.
THE RESULTS
Następny rysunek pokazuje związek między kaloriami spożywanymi podczas binge i kaloriami wymiotowanymi w 17 przedmiotach. Jak widać, 12 z 17 badanych spożywało 2110 lub mniej kalorii w czasie popijawy (jest to liczba, którą przytaczają Kaye i in.). Tylko 5 z 17 badanych miało popijawy powyżej 2600 kalorii.
Ta rycina pokazuje związek między kaloriami spożytymi podczas popijawy a kaloriami zachowanymi po samoistnych wymiotach.
MISINTERPRETACJA
Choć to, czy utrata 50% kalorii jest uważana za skuteczną czy nieskuteczną, zależy od indywidualnych celów i definicji „skuteczności”, Kaye i wsp. (1993) nie stwierdzają, że ich wyniki dowodzą, że oczyszczanie pozbywa się połowy kalorii z danego przejedzenia. Raczej, „50%” prawdopodobnie wynika z faktu, że średnia liczba kalorii zachowanych po oczyszczaniu (około 1,200) były o połowę kalorii z przeciętnego binge (około 2, 200 kalorii) wśród uczestników badania.
Autorzy odnoszą się do liczby zachowanych jako „pułap”, a nie jako reprezentujących część całkowitego binge jak „1,200 kalorii” wydaje się być źle rozumiane.
Nawet bez uwzględnienia znacznych indywidualnych różnic w fizjologii (np, Tempo, w którym jeden żołądek opróżnia ), i oczyszczania motywacji, zdolności i technik), 50% wskaźnik retencji może tylko trzymać prawdziwe dla tych, których binges są porównywalne do średniej kwoty binge dla grupy w badaniu. Istotnie, autorzy wspominają, że liniowa zależność między spożytymi kaloriami a oczyszczaniem była prawdziwa tylko w przypadku osób, u których picie zawierało mniej niż 2110 kalorii (średnia (M) = 1549, odchylenie standardowe (SD) = 505). Nie stwierdzono liniowej zależności między spożyciem a zachowanymi kaloriami w przypadku napadów, które zawierały więcej niż 2,626 kalorii (M = 3,530, SD = 438). Co ważne, tylko pięciu uczestników miało popijawy, które zawierały więcej niż 2,626 kalorii.
Z ich streszczenia:
W 17 pacjentach z bulimią o normalnej wadze, pojawił się pułap liczby kalorii zachowanych po wymiotach. To znaczy, czy pacjenci z bulimią mieli małe (średnia = 1,549 kcal, SD = 505) lub duże (średnia = 3,530 kcal, SD = 438) wpadki, zachowywali podobne ilości kilokalorii (średnia = 1,128, SD = 497, versus średnia = 1,209, SD = 574, odpowiednio) po wymiotach.
W przeciwieństwie do twierdzenia, że oczyszczanie jest nieskuteczne, Kaye i wsp. w rzeczywistości wyciągają dokładnie przeciwny wniosek ze swoich ustaleń, informując w swojej dyskusji, że:
Pacjenci z bulimią zachowują podobne ilości kalorii, gdy spożywają więcej niż 2600 kcal i gdy spożywają mniej niż 2100 kcal. Wydaje się więc, że wymioty są dość skutecznym środkiem pozbywania się kalorii z organizmu, szczególnie w przypadku dużych napadów. (str. 971)
OVERGENERALIZATION
„Purging tylko pozbywa się 50% kalorii, wiesz – to nie jest tego warte.”
Po pierwsze, statystyka 50% jest często oferowana podczas psychoedukacji i terapii żywieniowej z nadzieją, że ta wiedza zniechęci osoby do binge i purge. Podczas gdy wielu cytuje tę liczbę w próbie zmniejszenia atrakcyjności i wiary w użyteczność oczyszczania, istnieje niewiele, jeśli w ogóle, dowodów poza anegdotami dla tego „faktu” do produkcji zmian behawioralnych, dla jednego.
Po drugie, 50% jest zbyt często stosowane transdiagnostycznie, podjęte, aby trzymać się prawdy dla wszystkich osób, które doświadczają binge i purge. Jednak zarówno Kaye i wsp. (1993), jak i podobne badanie przeprowadzone na brazylijskich pacjentach przez Alvarenga, Negrão i Philippi (2003), które wykazało podobną liczbę kalorii zachowanych po oczyszczaniu (około 1,300), celowo obejmowało tylko uczestników BN, co oznacza, że żadne z (jedynych) dwóch badań na ten temat nie badało tego procesu w podtypie binge/purge anorexia nervosa (AN-BP).
W badaniu przeprowadzonym przez Kaye i wsp. (1993) udział ograniczono do osób spełniających kryteria DSM-III-R dla BN, które miały >85% „średniej masy ciała” (ABW; obecnie „idealna masa ciała” lub IBW), aby uniknąć potencjalnego związku z niską masą ciała. W badaniu wzięło udział tylko 17 osób, a ich średnia waga wynosiła 106% ABW (SD=12%), przy czym indywidualne ABW wahało się od 85% do 126%. This would seem to indicate that their results might be specific to cases where binge-purge behavior leads to weight gain or maintenance of normal body weight or overweight. W związku z tym wyniki te mogą nie być uogólnione na osoby, dla których zachowania typu binging and purging prowadzą do utraty masy ciała lub utrzymania niskiej masy ciała.
While osoby z AN-BP w ogóle mają tendencję do marginalnie wyższego BMI niż osoby z wyłącznie restrykcyjną anoreksją (AN-R), i chociaż prawdą jest, że hipermetabolizm jest obecny znacznie częściej w AN niż BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), pojęcie, że oczyszczanie jest nieskuteczne jako zachowanie kompensacyjne jest niezgodne z faktem, że osoby z AN-BP mogą mieć znaczną niedowagę (w niektórych przypadkach w ciężkim stopniu), podczas gdy angażowanie się w obiektywne binges następnie przez purges.
Osoby z AN-BP często objadają się wielokrotnie w ciągu dnia, każdego dnia, i podczas gdy ta prezentacja objawów wraz z poważną utratą wagi jest z pewnością ekstremalna, nie jest wyjątkowa, a wskaźnik krzyżowania z AN-R 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; zobacz również ten post), sprawia, że podtyp AN-BP sam w sobie jest daleki od rzadkości wśród osób z EDs.
Nawet zakładając znaczne indywidualne różnice w motywacji, dokładności i skuteczności oczyszczania, hipermetabolizm w AN versus hipometabolizm w BN nie wystarcza do wyjaśnienia, dlaczego średnia 50% ma zastosowanie do dwóch grup o rozbieżnych wynikach fizjologicznych.
Powtarzające się obiektywne bingi u osób z wysokimi objawami mogą wynosić od 10,000 do nawet 30,000 kalorii lub więcej w ciągu jednego dnia. Jeśli 5,000 do 15,000 kalorii jest trawionych codziennie, to jest niewiarygodne, że nie powoduje to przyrostu wagi lub zwiększenia masy ciała. Opóźniony pasaż żołądkowy jest również powszechnie obserwowany w AN, a zatem może zmniejszyć liczbę kalorii, które organizm jest w stanie wchłonąć podczas spożywania posiłku, jak również wydłużyć czas, zanim nastąpi trawienie posiłku.
NEGATYWNE SKUTKI ROZPOWSZECHNIANIA BŁĘDNYCH INFORMACJI
Nawet klinicyści znający się na badaniach mogą cytować statystykę 50% wszystkim swoim pacjentom, niezależnie od diagnozy i prezentacji objawów, myśląc, że przynajmniej nie może to zaszkodzić. Jednakże, to może nie być dokładne założenie.
Po pierwsze, kiedy informacje przekazane przez klinicystów są sprzeczne z doświadczeniem życiowym, może to być interpretowane przez pacjenta jako wskazujące na to, że klinicysta nie ma wiedzy na temat ED, nie wierzy pacjentowi w jego opis objawów, próbuje go oszukać lub myśli, że pacjent jest głupi. Wszystkie te czynniki mogą potencjalnie przyczyniać się do trudności w tworzeniu przymierza terapeutycznego, które jest jednym z głównych czynników predykcyjnych dla pozytywnego wyniku terapii. Co więcej, może to stanowić uzasadnienie dla osób niechętnych lub ambiwalentnych, aby nie angażować się, zrezygnować lub unikać poszukiwania leczenia.
Po drugie, stosowanie statystyki 50% w celu zaszczepienia motywacji do ograniczenia oczyszczania może być korzystną częścią psychoedukacji, ale klinicyści powinni rozważyć kontekst opisu objawów przez pacjenta (rodzaj, nasilenie i częstość) lub przynajmniej zachować elastyczność w wierze w ten „fakt” w konfrontacji z dowodami, które czynią to zjawisko mało prawdopodobnym.
Wreszcie, używanie tej taktyki zaciemnia fakt, że ED są problematyczne i stoją w konflikcie z niezliczonymi innymi osobistymi wartościami niezależnie od tego, co dzieje się z wagą.
Podsumowanie
Jak małe, laboratoryjne badanie 17 osób z BN zostało tak szeroko błędnie zinterpretowane jest niejasne. Byłoby wspaniale, gdyby samoistne wymioty były nieskuteczne przy pozbywaniu się kalorii i sama ta wiedza wystarczyła, aby zapobiec lub zatrzymać ten nawyk, ale dla wielu ludzi nie jest to przypadek. Samoistne wymioty są bardzo szkodliwe dla organizmu i niosą ze sobą znaczne ryzyko zdrowotne (Tetyana pisała o tym na blogu tutaj), ale szerzenie błędnych informacji lub nadmierne uogólnianie wyników badań – zwłaszcza gdy te wyniki są bezpośrednio sprzeczne z doświadczeniami pacjentów – nie przynosi nikomu korzyści.
Indeed, kiedy klinicyści dyskontują lub nie wierzą w przeżycia swoich pacjentów, mogą nie tylko uszkadzać sojusz terapeutyczny, ale, co bardziej niepokojące, niewłaściwie oceniać ciężkość chorób swoich pacjentów i minimalizować potencjalne ryzyko medyczne.
I zanim zostaniemy oskarżeni o promowanie wywoływania wymiotów, co jest bardzo poważnym roszczeniem, proszę pamiętać: Nie mówimy niczego, czego Walter Kaye i koledzy nie powiedzieli już w 1993 roku.
Uwaga: Ten post został napisany wspólnie przez Sarena i Tetianę.
Może to być szczególnie prawdziwe dla tych, dla których oczyszczanie jest chroniczne zachowanie, które utrwaliło się przez niedożywienie, niska masa ciała, i / lub powtarzania lub gdy oczyszczanie (z lub bez poprzedzającego binge) służy anksjolityczne funkcji, negatywnie wzmacniając to jako strategii regulacji emocji w odpowiedzi na stresory, a nie lub pomimo głównego celu utrata masy ciała.
.