Ocena bólu: Review of Current Tools

Pracownicy służby zdrowia zajmujący się leczeniem bólu wymagają obiektywnych miar, które uwzględniają zarówno emocjonalne jak i sensoryczne aspekty doświadczenia bólu przez pacjenta. Nie jest to łatwe zadanie.

Ból jest z natury subiektywny i może być uważany za emocjonalną reakcję na osobiste doświadczenie. W rzeczywistości, cierpienie emocjonalne jest ważnym i być może niedocenianym aspektem uporczywego bólu.1 Jednocześnie, ból jest wszechobecny i znany każdemu i pozostaje jednym z najczęstszych powodów, dla których Amerykanie korzystają z systemu opieki zdrowotnej.2

Ból ostry jest łatwiejszy do określenia ilościowego niż ból przewlekły. Monitorowanie czasu reakcji na różne poziomy szkodliwej stymulacji w warunkach eksperymentalnych może stanowić obiektywną miarę zarówno dla ludzi, jak i zwierząt. W bólu przewlekłym natomiast, często nie ma widocznego bodźca wywołującego niepokój. Zazwyczaj mierzy się go albo na podstawie samoopisu pacjenta, albo na podstawie obserwacji jego zachowania, co może prowadzić do niewiarygodnych wyników.3

Bieżąca metryka bólu

Regularna ocena bólu jest ważną częścią terapii bólu przewlekłego. Idealne narzędzie do oceny bólu powinno dawać wynik liczbowy lub inną obiektywną miarę, być łatwe w podawaniu, zrozumiałe dla pacjentów i dawać powtarzalne wyniki o dobrej specyficzności i czułości. Istnieje wiele klinicznie przetestowanych i zwalidowanych skal bólu (kliknij tutaj, aby zapoznać się z pełną listą).4-28

Jedną z najczęściej używanych skal bólu w USA jest wizualna skala analogowa (visual analog scale, VAS).29 Kiedy używa się skali VAS, pacjentowi pokazuje się linię o długości 100 mm i prosi się go o wskazanie obszaru linii, który opisuje jego ból, przy czym lewy koniec skali oznacza „brak bólu”, a prawy „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Najbardziej znaną pediatryczną skalą bólu jest skala Wong-Baker FACES, w której dziecku pokazuje się 6 twarzy – od uśmiechniętej, radosnej do energicznie płaczącej – i pyta się je, która z nich najlepiej odzwierciedla jego aktualny poziom bólu.20

Ból manifestuje się na wiele sposobów (ograniczenia funkcjonalne, objawy emocjonalne, odczucia fizyczne i zmiany zachowania), a klinicysta powinien być ostrożny w wyborze narzędzia oceny bólu, które najbardziej odpowiada objawom i stanom pacjenta. To samo w sobie może powodować zamieszanie, ponieważ skale bólu nie są wymienne – ocena 10 w jednej skali może nie być równoważna tej samej ocenie w innej. Co więcej, skale bólu mogą nie tylko mierzyć natężenie bólu, ale także uwzględniać aspekty, które zmieniają się w czasie, w tym ograniczenia funkcjonalne, względy emocjonalne i zachowanie.

Aby ustalić te miary, skale bólu opierają się na raportach własnych pacjenta, pracownika służby zdrowia lub, w niektórych przypadkach, rodzica, członka rodziny lub opiekuna. Samoopis może, ale nie musi być spójny w czasie, ale został zwalidowany w wielu badaniach dotyczących oceny bólu.

Język bólu jest kluczowy dla jego wiarygodnej oceny. Dłuższe, bardziej wyczerpujące opisy bólu mogą być dla pacjenta łatwiejsze do uchwycenia i skategoryzowania niż opisy bólu, takie jak „umiarkowany ból” lub „ból, który się nasila.”

Znaczenie kliniczne może mieć również ocena bólu nie w kategoriach jego natężenia, ale raczej w kategoriach tego, jak bardzo i w jaki sposób ból zakłóca funkcjonowanie. Na przykład, pacjent z bólem przewlekłym może uznać, że bardziej istotna jest możliwość komfortowego oglądania filmu, niż uzyskanie 1 punktu w numerycznej skali oceny. Skale bólu mogą dodatkowo pomijać emocjonalne komponenty bólu i objawy cierpienia psychicznego, takie jak depresja, lęk i stres.

Pomimo godnych pochwały wysiłków zmierzających do opracowania metryk, które dokładnie i konsekwentnie mierzą poziom bólu w czasie, żadne z wielu dostępnych narzędzi nie realizuje tego zadania w sposób doskonały. Z tego powodu, Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) została opracowana 15 lat temu, aby zaoferować szeroki zakres wymagany przez niektórych pacjentów z bólem przewlekłym, prostotę wymaganą przez gorączkową praktykę kliniczną i wszechstronność, aby dostosować się do szerokiej gamy pacjentów.

Nowe skale oceny

IPCPS składa się z połączonej skali bólu, połączonej skali funkcji, połączonej skali depresji i połączonej skali lęku (patrz tabele 1-4). Nowe narzędzia oceny, które zostały opracowane przez autorów, próbują uwzględnić pełne spektrum doświadczenia bólu i mogą zapewnić bardziej dokładny sposób oceny i dokumentowania bólu przewlekłego.

Pobierz tabelę 1 PDF

Pobierz tabelę 2 PDF

Pobierz tabelę 3 PDF

Pobierz tabelę 4 PDF

Jak IPCPS mierzy intensywność bólu

IPCPS ocenia intensywność bólu w znanej 11-stopniowej skali, gdzie 0 oznacza „brak bólu”, a 10 „najgorszy możliwy do wyobrażenia ból”.” Jednakże, bardziej widoczne niż liczby na skali są jasne definicje różnych stanów bólowych. Z tymi dodatkowymi opisami, wraz z przykładami, pacjenci z bólem mogą być lepiej zdolni do kontekstualizacji i oceny ich własnych doświadczeń intensywności bólu.

Raport wstępny jest wypełniany przez pacjenta bez pomocy zespołu opieki zdrowotnej. Podczas wizyty klinicysta przegląda wypełniony formularz z pacjentem (i ewentualnymi osobami towarzyszącymi). Każdy ma możliwość zadawania pytań. Dzięki dyskusji i wyjaśnieniom, pacjent może uzyskać lepsze zrozumienie wyniku oceny natężenia bólu i może skorygować swój pierwotny raport, aby wyeliminować niepotrzebne błędy lub niewłaściwie wysokie lub niskie wyniki.

Ponieważ natężenie bólu może się zmieniać u pacjentów z bólem przewlekłym, ważne jest, aby klinicyści oceniali ból za pomocą IPCPS często i konsekwentnie.

Jak IPCPS uwzględnia upośledzenie funkcji

Przewlekły ból zakłóca funkcjonowanie i może z kolei wpływać na samopoczucie pacjenta, jego niezależność i zdolność do wykonywania normalnych czynności życia codziennego. Jednym ze standardowych pomiarów funkcjonowania jest Functional Independence Measure (FIM), 18-itemowy kwestionariusz opisujący 13 funkcji motorycznych (w tym jedzenie, pielęgnacja i kąpiel) oraz 5 funkcji poznawczych (w tym ekspresja, interakcje społeczne i pamięć), które pacjenci oceniają indywidualnie w skali od 0 do 7.30 Im wyższy wynik, tym bardziej niezależny jest pacjent w wykonywaniu danego zadania. Skala FIM wymaga, aby klinicysta był przeszkolony w jej stosowaniu i obserwował pacjenta podczas wykonywania określonych zadań.

W IPCPS zastosowano zmodyfikowaną skalę FIM, dzięki czemu sprawdza się ona w szerokim zakresie schorzeń i pozostaje spójna z częścią IPCPS dotyczącą natężenia bólu. Skala FIM została zmieniona z oryginalnej skali od 0 do 7 na skalę 11-punktową, gdzie 0 oznacza „doskonałe funkcjonowanie”, a 10 „całkowitą niepełnosprawność”. Pacjenci mogą również sami zgłaszać swoje oceny, zamiast zlecać ich ocenę pracownikowi służby zdrowia. Podobnie jak w przypadku skali natężenia bólu, każda liczba jest opisana słownie, tak aby pacjent mógł kontekstualizować swoje ograniczenia funkcjonalne.

Jak IPCPS uwzględnia depresję i lęk

Wstyd, poczucie winy, upokorzenie, zakłopotanie i porażka psychiczna są skategoryzowane jako „świadome emocje” i są znacznie częstsze wśród pacjentów z bólem przewlekłym w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej.31 Takie świadome siebie emocje nasilają natężenie bólu, a porażka psychiczna jest istotnie związana z niepełnosprawnością.31 Katastrofizowanie może również pogarszać stan bólu przewlekłego.32

W międzyczasie pacjenci z bólem przewlekłym, którzy są proszeni o ilościowe określenie swoich wewnętrznych przeżyć, mogą przeceniać swoje objawy depresyjne.33 Oprócz pozycji dotyczących depresji i lęku w skalach oceny bólu, istnieją zwalidowane narzędzia oceny, które mogą być używane do specyficznego pomiaru tych objawów. Jednak te systemy oceny są czasami skomplikowane lub wymagają specjalnie przeszkolonego klinicysty do przeprowadzenia badania.34

Reportowanie wyników depresji i lęku w formacie VAS pozwala na częste ocenianie pacjenta przez pewien okres czasu, co pozwala na uzyskanie serii wyników, które mogą dostarczyć wglądu w progresję symptomatologii, ból i wyniki leczenia.35 Ponieważ wyniki VAS są liczbowe, unikają barier związanych z umiejętnością czytania i pisania, barier językowych lub kulturowych, które mogą pojawić się, gdy klinicyści próbują nakłonić pacjentów do opisania swojego stanu umysłu.36 Ogólnie rzecz biorąc, testy VAS są proste, łatwe w administrowaniu, szybkie, niedrogie i praktyczne w rzeczywistych, zapracowanych klinikach z różnorodnymi populacjami pacjentów.37

Zespół Polikliniki Indiana dążył do ustalenia metryki dla komponentu emocjonalnego skali oceny, tak aby można było dokładnie sklasyfikować depresję i lęk w sposób, który pozwoliłby pacjentowi na prawidłowe i obiektywne samoopisanie swojego stanu emocjonalnego. Chociaż lęk i depresja są stanami zdrowia psychicznego, które mogą wpływać na ból, wymagają oddzielnych skal, ponieważ są to zasadniczo różne stany.

Ważne jest rozpoznanie, że rozpoznanie dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) nie wymaga, aby pacjent czuł się przygnębiony. Do postawienia diagnozy MDD wystarczy anhedonia wraz z innymi objawami, takimi jak zmęczenie i obniżona koncentracja. Z tego powodu do kwestionariusza dodano „radość życia”, aby pomóc w lepszej identyfikacji pacjentów doświadczających pewnego stopnia anhedonii.

Użycie IPCPS w praktyce

IPCPS składa się z 4 instrumentów testowych o podobnej konstrukcji, z których każdy oferuje zarówno opisy słowne, jak i oceny liczbowe dla pacjentów. W oparciu o doświadczenie zdobyte w Poliklinice Indiana w ciągu ostatnich 15 lat, najbardziej użyteczne jest stosowanie wszystkich 4 testów u pacjentów z bólem złożonym i przewlekłym, nawet u tych, którzy nie wydają się szczególnie przygnębieni lub nie wykazują zauważalnego stopnia upośledzenia funkcjonowania. Chociaż na pierwszy rzut oka testy te mogą wydawać się skomplikowane, stają się one znajome dla pacjenta po kilku pierwszych użyciach. Pacjenci mogą ocenić te cztery aspekty swojego życia (natężenie bólu, funkcjonowanie, depresja i lęk) w ciągu kilku minut. Tekstowe opisy różnych ocen mogą również służyć jako punkt wyjścia do bardziej pogłębionych dyskusji na temat doświadczeń pacjenta.

Potrzebne są dalsze badania w celu walidacji IPCPS i porównania go z bardziej uznanymi skalami bólu (Wszystkie skale są dostępne do pobrania)

Narzędzie do monitorowania uzależnień w bólu przewlekłym

Ryzyko i korzyści wynikające z długotrwałej terapii opioidowej w leczeniu bólu przewlekłego mogą zmieniać się w czasie. Osobista lub rodzinna historia uzależnienia jest powszechnym, stałym ryzykiem związanym z potencjalnym nadużywaniem i uzależnieniem, podczas gdy kwestie psychospołeczne, jak również współistniejące schorzenia medyczne i psychiczne mogą być czynnikami dynamicznymi.38

Narzędzie przesiewowe do oceny ryzyka uzależnienia (Screening Tool for Addiction Risk, STAR) zostało opracowane w celu oceny potencjalnych zachowań odbiegających od normy u pacjentów rozpoczynających długotrwałą terapię opioidami.39 STAR jest przeznaczony do stosowania przed rozpoczęciem długoterminowego leczenia opioidami i uwzględnia różne czynniki psychospołeczne, a także inne zagrożenia związane z substancjami.39 Niektóre z pytań w oryginalnej wersji STAR ograniczają ciągłą ocenę czynników psychospołecznych. Brakuje również innych ważnych pytań dotyczących poważniejszych zachowań aberracyjnych.40

W związku z tym, za zgodą twórców STAR, w Poliklinice Indiana w Indianapolis powstała zmodyfikowana wersja uwzględniająca potencjalne zmiany, które mogą wystąpić w trakcie długotrwałego leczenia opioidami, a także zachowania niezgodne z prawem. Rewizja STAR-IPC zawiera łącznie 15 pytań, jest łatwa do oceny, a jej wypełnienie zajmuje mniej niż 5 minut (Tabela 5). W połączeniu z innymi strategiami zarządzania ryzykiem może pomóc w uwypukleniu potencjalnego ryzyka, zaleceniu zmian w poziomie monitorowania praktyk lub uzasadnieniu skierowania na leczenie uzależnienia lub całkowitego zaprzestania przyjmowania opioidów.

Pobierz tabelę 5 PDF

W wersji STAR-IPC istnieje kilka ograniczeń. Nie jest ona przeznaczona do wykrywania kłamstw i nie powinna być stosowana bez dodatkowych strategii monitorowania, takich jak badania przesiewowe w kierunku narkotyków, komunikacja z innymi świadczeniodawcami i krewnymi pacjenta, kontrola dokumentacji medycznej i PDMP. Zmieniona wersja nie została zwalidowana i wymaga dodatkowych badań. Można ją jeszcze ulepszyć poprzez dodanie pytania o stosowanie benzodiazepin.

Podziękowania: Autor pragnie podziękować Jo Ann LeQuang i Scottowi de Long z LeQ Medical w Angleton w Teksasie, którzy pomogli w edycji i korekcie tego manuskryptu. Autor jest również wdzięczny Teresie Hall, OT, za jej kluczowy wkład w rozwój skal przedstawionych w tym artykule. Adam Goff, BA, przeanalizował dostępne skale depresji i lęku wraz z odpowiednią bibliografią. Krytyka ze strony Bruce’a Durella, MD, i Lindy Prokai, PA-C, pomogła w nadaniu skalom odpowiedniego kształtu. Dziękuje również Paulowi Adamsowi za pomoc redakcyjną i Johnowi Wiedelmanowi za przygotowanie skal do prezentacji.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Pain Management. Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Accessed December 28, 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pain measurement: an overview. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psychiatria (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validity and reliability of behavioral pain scale in patients with low level of consciousness due to head trauma hospitalized in intensive care unit. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the Brief Pain Inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivity and specificity of the critical-care pain observation tool for the detection of pain in intubated adults after
    cardiac surgery. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validation of the critical-care pain observation tool and vital signs in relation to the sensory and affective components of pain during mediastinal tube removal in postoperative cardiac surgery intensive care unit adults. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. The Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: an evaluation of item and scale properties. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncology. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Determining pain scale preference in a veteran population experiencing chronic pain. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzack R, ed. Pain Measurement and Assessment. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs’ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Tools to assess pain or lack of comfort in dementia: a content analysis. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Pain catastrophizing predicts menstrual pain ratings in adolescent girls with chronic pain. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. The utility of somatic items in the assessment of depression in patients with chronic pain: a comparison of the Zung Self-Rating Depression Scale and the Depression Anxiety Stress Scales in chronic pain and clinical and community samples. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visual analog scales: do they have a role in the measurement of preferences for health states? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: Concerns and Strate-gies. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opiate Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.

.