Obrzęk naczynioruchowy

Co to jest obrzęk naczynioruchowy?

Obrzęk naczynioruchowy jest reakcją skórną podobną do pokrzywki. Najczęściej charakteryzuje się nagłym i krótkotrwałym obrzękiem skóry i błon śluzowych. Obrzęk może dotyczyć wszystkich części ciała, ale najczęściej pojawia się wokół oczu i ust. W ciężkich przypadkach, wewnętrzna wyściółka górnych dróg oddechowych i jelit może być również dotknięta.

Obrzęk naczynioruchowy

Jaka jest różnica między obrzękiem naczynioruchowym a pokrzywką?

Obrzęk naczynioruchowy i pokrzywka są bardzo podobne pod wieloma względami i mogą współistnieć i nakładać się na siebie. Pokrzywka występuje częściej i jest mniej poważna niż obrzęk naczynioruchowy, ponieważ wpływa tylko na warstwy skóry, podczas gdy obrzęk naczynioruchowy wpływa na tkanki pod skórą (tkankę podskórną). Główne różnice między pokrzywką a obrzękiem naczynioruchowym przedstawiono w poniższej tabeli.

.

Właściwości	Obrzęk naczynioruchowy	Krzywka
Zaangażowane tkanki	Powierzchnie podskórne i podśluzówkowe (poniżej skóry właściwej) (poniżej skóry właściwej)	Naskórek (zewnętrzna warstwa skóry) i skóra właściwa (wewnętrzna warstwa skóry)
Organy dotknięte chorobą	Skóra i błony śluzowe, szczególnie powieki i wargi	Tylko skóra
Czas trwania	Przejściowy (zwykle trwa od 24-48 godzin)	Przejściowy (zwykle trwa < 24 godziny)
Objawy fizyczne	Czerwone lub w kolorze skóry obrzęki występujące pod powierzchnią skóry	Czerwone plamy i owrzodzenia na powierzchni skóry
Symptomy	Mogą lub nie mogą być swędzące. Często towarzyszy mu ból i tkliwość.	Zwykle związane ze świądem. Ból i tkliwość rzadko.

Co powoduje obrzęk naczynioruchowy?

Przyczyny obrzęku naczynioruchowego zależą od rodzaju obrzęku naczynioruchowego u pacjenta. Obrzęk naczynioruchowy można podzielić na co najmniej cztery typy, ostry alergiczny obrzęk naczynioruchowy, niealergiczne reakcje na leki, idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy, dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) i nabyty niedobór inhibitora C1.

Obrzęk naczynioruchowy typu	Przyczyny
Ostry alergiczny obrzęk naczynioruchowy (prawie zawsze występuje z pokrzywką w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji na alergen)	Alergia pokarmowa, szczególnie orzechy, skorupiaki, mleko, jaja Pokrzywka wywołana lekami, np. na penicyliny, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki sulfanowe, szczepionki Środki kontrastowe Jady owadów Lateks kauczuku naturalnego, np. rękawice medyczne, cewniki, balony, środki antykoncepcyjne
Niealergiczna reakcja polekowa (początek może wystąpić od kilku dni do kilku miesięcy po pierwszym zażyciu leku)	Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) Kaskada efektów poprzez produkcję kininy, metabolizm kwasu arachidonowego i wytwarzanie tlenku azotu
Idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy (często przewlekły i nawracający, zwykle występuje z pokrzywką)	W większości przypadków przyczyna obrzęku naczynioruchowego jest nieznana Ostatnie badania wskazują, że 30-50% tego typu obrzęku naczynioruchowego może być związane z niektórymi typami zaburzeń autoimmunologicznych, w tym z toczniem rumieniowatym układowym (SLE)
Herytroidalny obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadka choroba dziedziczona w sposób autosomalny dominujący)	Odziedziczony nieprawidłowy gen, który powoduje niedobór prawidłowego białka krwi 3 typy: Typ 1 i II mutacje genu C1NH (SERPING1) na chromosomie 11, kodującego białko inhibitora C1; Typ III mutacje w genie F12 na chromosomie 12, kodującym czynnik krzepnięcia XII. Typ 1 skutkuje niskim poziomem i funkcją krążącego inhibitora C1; typ II charakteryzuje się normalnym poziomem białka inhibitora C1, ale ograniczeniem funkcji Występuje u 1 na 50 000 mężczyzn i kobiet; typ III cięższy u kobiet. Zmniejszona aktywność inhibitora C1 prowadzi do nadmiernego wydzielania kallikreiny, która z kolei wytwarza bradykininę, silny środek rozszerzający naczynia krwionośne
Nabyty niedobór inhibitora C1	Nabyty w ciągu życia, a nie odziedziczony Może być spowodowany chłoniakiem z komórek B lub przeciwciałami.lub przeciwciałami przeciwko inhibitorowi C1
Obrzęk naczynioruchowy wibracyjny	Postać przewlekłej pokrzywki indukowanej Lokalizowana pokrzywka wibracyjna jest również spowodowana bodźcem wibracyjnym i jest uważana za odrębną od obrzęku naczynioruchowego wibracyjnego

Niezależnie od przyczyny obrzęku naczynioruchowego, rzeczywisty mechanizm stojący za obrzękiem jest taki sam we wszystkich przypadkach. Małe naczynia krwionośne w tkankach podskórnych i/lub podśluzówkowych przeciekają przez ich ściany ciecz wodnistą i powodują obrzęk. Ten sam mechanizm występuje w pokrzywce, ale bliżej powierzchni skóry.

Jakie są cechy kliniczne obrzęku naczynioruchowego?

Symptomy i objawy obrzęku naczynioruchowego mogą się nieznacznie różnić między różnymi typami obrzęku naczynioruchowego, ale ogólnie rzecz biorąc, niektóre lub wszystkie z poniższych występują.

• Zaznaczony obrzęk, zwykle wokół oczu i ust
• Gardło, język, ręce, stopy i / lub narządy płciowe mogą być dotknięte zbyt
• Skóra może wydawać się normalne, tj.e. brak pokrzywki lub innej wysypki
• Obrzęki mogą lub nie mogą być swędzące
• Obrzęki mogą być bolesne, tkliwe lub pieczenie
• W ciężkim obrzęku naczynioruchowym obrzęk gardła i (lub) języka może utrudniać oddychanie
• Obrzęk wyściełający przewody jelitowe może powodować ból i skurcze przewodu pokarmowego

Niżej wymieniono niektóre cechy charakterystyczne dla różnych rodzajów obrzęku naczynioruchowego.

Typ obrzęku naczynioruchowego	Charakterystyka kliniczna
Ostry alergiczny obrzęk naczynioruchowy	Prawie zawsze występuje z pokrzywką Obrzęk naczynioruchowy i pokrzywka występują zwykle w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji na alergen (wyjątek stanowi obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorem ACE, który zwykle występuje w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji na alergen).obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorem ACE, który zwykle pojawia się w ciągu pierwszego tygodnia leczenia, ale może wystąpić tygodnie do miesięcy później) Reakcje są zwykle samoograniczające i ustępują w ciągu 1-3 dni Reakcje nawracają przy powtarzających się ekspozycjach lub narażeniu na substancje reagujące krzyżoworeaktywne substancje
Niealergiczna reakcja polekowa	Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitoremACEObrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitoremACE występuje bez pokrzywki
Idiopatyczny/przewlekły obrzęk naczynioruchowy	Podobny do ostrego alergicznego, ale obrzęk naczynioruchowy ciągle nawraca i często nie znajduje się znaleziono
Obrzęk naczynioruchowy	Pacjenci często nie doświadczają żadnych objawów aż do osiągnięcia wieku dojrzewania Obrzęki mogą wystąpić bez żadnej prowokacji lub wywołane przez czynniki poprzedzające, w tym miejscowy uraz, intensywne ćwiczenia fizyczne, stres emocjonalny, alkohol i czynniki hormonalne (miesiączka, ciąża, estrogeny) U niektórych pacjentów może wystąpić przemijająca wysypka bez objawów zapalnych, ból głowy, zaburzenia widzenia lub niepokój Obrzęki mogą dotyczyć twarzy, rąk, ramion, nóg, narządów płciowych, przewodu pokarmowego i dróg oddechowych; Obrzęki rozprzestrzeniają się powoli i mogą utrzymywać się przez 3-4 dni Skurcze brzucha, nudności, wymioty, trudności w oddychaniu i rzadko zatrzymanie moczu z powodu obrzęku dróg wewnętrznych Nie występuje pokrzywka (łuszczenie się) Tendencja do obrzęku naczynioruchowego jest mniejsza u dorosłych

Jak stawia się rozpoznanie obrzęku naczynioruchowego?

Dokładny wywiad lekarski jest nieoceniony w diagnostyce obrzęku naczynioruchowego.

• Prowadź dziennik ekspozycji na możliwe czynniki drażniące
• Powiedz lekarzowi o wszystkich przyjmowanych lekach, w tym lekach bez recepty i preparatach ziołowych (nawet jeśli przyjmujesz je nieregularnie)
• Każda historia wysypki skórnej w rodzinie, alergie

Testy skórne mogą być wykonane, aby spróbować zidentyfikować wszelkie alergeny. Jeśli podejrzewa się dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, można wykonać badania krwi w celu sprawdzenia poziomu i funkcji specyficznych białek dopełniacza krwi.

Jakie jest leczenie obrzęku naczynioruchowego?

Leczenie obrzęku naczynioruchowego zależy od ciężkości stanu. W przypadkach, w których zaangażowane są drogi oddechowe, pierwszym priorytetem jest zabezpieczenie dróg oddechowych. Pacjenci mogą wymagać nagłej opieki szpitalnej i intubacji (umieszczenie rurki w gardle w celu utrzymania drożności dróg oddechowych).

Obrzęk naczynioruchowy związany z pokrzywką

Pacjenci z łagodnym ostrym obrzękiem naczynioruchowym mogą być zazwyczaj leczeni w taki sam sposób jak ostra pokrzywka. W wielu przypadkach obrzęk jest samoograniczający się i ustępuje samoistnie po kilku godzinach lub dniach. W cięższych przypadkach, gdy utrzymuje się obrzęk, swędzenie lub ból, można zastosować następujące leki.

• Adrenalina podskórna (epinefryna)
• Kortykosteroidy doustne lub dożylne
• Leki przeciwhistaminowe doustne lub wstrzykiwane

Przewlekły obrzęk naczynioruchowy z przewlekłą pokrzywką autoimmunologiczną lub przewlekłą pokrzywką idiopatyczną jest często trudny do leczenia, a odpowiedź na leki zmienna. Zalecane są następujące etapy leczenia. Każdy krok jest dodawany do poprzedniego, jeśli uzyskano niewystarczającą odpowiedź.

Krok 1:	leki przeciwhistaminowe o działaniu nieosłabiającym, np. cetyryzyna
Krok 2:	leki przeciwhistaminowe o działaniu osłaniającym, np. difenhydramina
Krok 3:	a) doustne glikokortykosteroidy, np. prednizon b) leki immunosupresyjne, np. cyklosporyna lub metotreksat

Omalizumab, przeciwciało monoklonalne anty-IgE, okazał się skuteczny w niektórych opornych przypadkach obrzęku naczynioruchowego.

Celem leczenia przewlekłego obrzęku naczynioruchowego jest zmniejszenie świądu, obrzęku, tkliwości i bólu do tolerowanego poziomu w celu utrzymania funkcji (np. w pracy, szkole i podczas snu).

Dziewczęcy obrzęk naczynioruchowy

Ostre epizody dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego nie reagują na adrenalinę, leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy. Większość ostrych epizodów dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego typu I i II nie zagraża życiu.

• Podstawą leczenia w nagłych przypadkach jest dożylne podanie koncentratu inhibitora C1 (preparat krwiopochodny).
• Jeśli jest on niedostępny, można podać świeżo mrożone osocze, ale czasami powoduje to nasilenie obrzęku naczynioruchowego.
• Ikatybant, syntetyczny lek peptydomimetyczny i antagonista receptora bradykininy B2, może być stosowany w nagłych przypadkach w leczeniu objawowym ostrych ataków dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego u dorosłych z niedoborem inhibitora C1-esterazy. Został on zatwierdzony przez FDA w 2011 roku. W Nowej Zelandii jest on dostępny do użytku domowego na podstawie wniosku Special Authority.
• Ekallantyd jest silnym i selektywnym inhibitorem ludzkiej kallikreiny osoczowej, który jest również wskazany w leczeniu objawowym dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, zatwierdzonym do stosowania przez FDA w 2009 roku. Jest to proteaza, która jest odpowiedzialna za uwalnianie bradykininy z jej prekursora kininogenu. Zgłoszono, że Ecallantide powoduje anafilaksję w 4% przypadków i dlatego w USA ma ostrzeżenie w postaci czarnej skrzynki.

Szansę wystąpienia ataku można zmniejszyć, stosując następujące leki:

• Koncentrat inhibitora C1 podawany na godzinę przed zabiegiem chirurgicznym
• Sterydy anaboliczne (stanazolol, oksandrolon i danazol) w celu zwiększenia krążącego poziomu normalnego funkcjonalnego inhibitora C1. Mają one „męską” aktywność hormonalną, dlatego mogą powodować przyrost masy ciała, nieregularności miesiączkowania i wirylizm.
• Kwas traneksamowy był stosowany u dzieci w okresie przedpokwitaniowym i może być skuteczny w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym typu III.
• Przeciwciało monoklonalne, lanadelumab, które hamuje aktywną kallikreinę osoczową, zostało zatwierdzone w USA do zapobiegania napadom dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego.

.