Masa urodzeniowa bliźniąt: 1. Wzorce rozwoju płodu u bliźniąt i jedynaków

Masa urodzeniowa bliźniąt:
1. The fetal growth patterns of twins and singletons

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 and Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Send correspondence to B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Dystrybucje mas urodzeniowych bliźniąt i singletonów urodzonych w trzech południowo-wschodnich brazylijskich szpitalach zostały porównane po dostosowaniu do wieku ciążowego, jego kwadratowych i sześciennych warunków, płci, typu ciąży, a także ich interakcji. Wzorzec wzrostu płodów bliźniaczych był opóźniony w porównaniu z pojedynczymi, niezależnie od poziomu socjoekonomicznego badanej populacji, ale wiek ciążowy, w którym to opóźnienie zaczęło się, wydaje się być skorelowany z dochodami matek. We wszystkich przypadkach, po 28 tygodniu ciąży, wzrost płodu u kobiet był nieznacznie, ale konsekwentnie niższy niż u mężczyzn.

INTRODUCTION

Przeciętnie, bliźnięta rodzą się z niższym wiekiem ciążowym i lżejszą wagą niż single (McKeown i Record, 1952; Powers, 1973; Gedda i inni, 1981; Leroy i inni…, 1982; Watson i Campbell, 1986; Alfieri i in., 1987; Bonnelykke i in., 1987; Buckler i Buckler, 1987; Bleker i in., 1988; Luke i in., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Kiedy bliźnięta i jedynacy zostali podzieleni na dwie klasy masy urodzeniowej (mniej i więcej niż 2500 g) lub pogrupowani w trzy klasy wieku ciążowego (wcześniaki, termin i po terminie), proporcje noworodków z niską masą urodzeniową (mniej niż 2500 g) lub przedwczesnymi porodami (mniej niż 37 tygodni) były dramatycznie wyższe wśród bliźniąt niż wśród jedynaków.

Śmiertelność okołoporodowa jest silnie uzależniona od niskiej masy urodzeniowej, ze względu na jej związek z zaburzeniami oddechowymi, metabolicznymi, immunologicznymi i neurologicznymi (Erhardt i in., 1964; Harper i Wiener, 1965; Fitzhardinge i Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski i in., 1975, inter allia). Ponieważ odsetek zgonów okołoporodowych jest nieproporcjonalnie wysoki wśród bliźniąt (Keith, 1994; Luke, 1996) można by przypuszczać, że może to być jedynie konsekwencją ich niskiej masy urodzeniowej. Jednak ostatnie dane Luke’a (1996) potwierdziły tezę Gedda et al. (1981), że niska masa urodzeniowa u bliźniąt i u jedynaków nie jest porównywalna i ma różne implikacje dla wzrostu i przeżycia dzieci. Gedda et al. (1981) podkreślili również, że „przy rozważaniu związku między masą urodzeniową a śmiertelnością okołoporodową, dane powinny być zawsze podzielone zgodnie z tym, czy odnoszą się do bliźniąt czy do jedynaków, a nie połączone, jak to się zwykle robi.”

W rzeczywistości Luke (1996) wykazał, że niska masa urodzeniowa bliźniąt może być dla nich korzystna, ponieważ w Stanach Zjednoczonych Ameryki najniższy wskaźnik zgonów płodów w przypadku bliźniąt obserwowano we wcześniejszym wieku ciążowym (36-37 tygodni) przy niższej masie urodzeniowej (2500-2800 g) w porównaniu z singletonami, którzy wykazywali najniższy wskaźnik zgonów płodów w wieku ciążowym 40-41 tygodni, przy masie urodzeniowej 3700-4000 g.

Te ostatnie analizy dotyczące specyficznej dla wieku ciążowego masy urodzeniowej bliźniąt w porównaniu z bliźniętami jednojajowymi wniosły wiele do naszego zrozumienia tego problemu. Niemniej jednak, wiele pracy jest nadal konieczne, aby lepiej zrozumieć tę kwestię, szczególnie w krajach trzeciego świata. W niniejszym opracowaniu porównano rozkłady masy urodzeniowej bliźniąt i jedynaków urodzonych przez matki z południowo-wschodniej Brazylii o różnym statusie socjoekonomicznym po dostosowaniu tych mas za pomocą analizy regresji wielokrotnej do niektórych zmiennych biologicznych.

PODMIOTY I METODY

Zbadano masy urodzeniowe 1 158 par bliźniąt i 12 609 bliźniąt jednojajowych, których rejestry nie zawiodły w podaniu wieku ciążowego w tygodniach. Rekordy uzyskano z trzech szpitali położniczych w stanie São Paulo w Brazylii: Maternidade de Campinas (MC) w mieście Campinas, SP (631 par bliźniąt i 1 112 singletonów); Hospital Santa Catarina (HSC) w mieście São Paulo, SP (339 par bliźniąt i 300 singletonów) oraz Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) w mieście São Paulo, SP (188 par bliźniąt i 11 197 singletonów). MC jest największym ośrodkiem położniczym w Campinas. Wśród kobiet korzystających z jego pomocy znajdują się wszystkie segmenty społeczne (40% pacjentów prywatnych, 59% z programu opieki społecznej i 1% osób niezamożnych). Z kolei HSC jest przeznaczony głównie dla pacjentów prywatnych, podczas gdy VNC jest szpitalem publicznym, w którym nie pobiera się opłat ani za pobyt w szpitalu, ani za opiekę medyczną, ponieważ zapewnia on pomoc najuboższym warstwom społeczeństwa. VNC jest również ośrodkiem referencyjnym, który zapewnia opiekę położniczą dla ubogich kobiet w ciąży wysokiego ryzyka. Urodzenia martwe nie zostały pominięte, ale noworodki ważące 500 g lub mniej zostały wykluczone, ponieważ są one klasyfikowane jako aborcje (Belitzki i in., 1978).

Ponieważ masa urodzeniowa charakteryzuje się dużą wariancją, różnice między trzema szpitalami oceniano za pomocą testu Kruskala-Wallisa. Wartości masy urodzeniowej w gramach (zmienna zależna) przekształcono do logarytmów naturalnych i skorygowano za pomocą analizy regresji krokowej wielokrotnej o wiek ciążowy w tygodniach, jego składowe kwadratową i sześcienną, płeć i rodzaj ciąży (bliźniacza lub pojedyncza) oraz ich interakcje, stosując pakiet SPSS®.

WYNIKI I DYSKUSJA

Wyniki testu Kruskala-Wallisa przedstawione w tabeli I wyraźnie wskazują, że ani bliźnięta, ani jedynaki urodzone w trzech szpitalach nie mogą być łączone razem, ponieważ reprezentują różne populacje urodzeniowe. Średnio zarówno bliźnięta, jak i noworodki jednojajowe były najcięższe w HSC, następnie w MC i VNC. Dlatego też analizę regresji wielokrotnej przeprowadzono osobno dla każdego szpitala. Za zmienną zależną przyjęto logarytm naturalny masy urodzeniowej, a zmiennymi niezależnymi były: wiek ciążowy, (wiek ciążowy)2, (wiek ciążowy)3, płeć, wiek ciążowy ´ płeć, (wiek ciążowy)2 ´ płeć, (wiek ciążowy)3 ´ płeć, rodzaj ciąży, wiek ciążowy ´ rodzaj ciąży, (wiek ciążowy)2 ´ rodzaj ciąży, (wiek ciążowy)3 ´ rodzaj ciąży, płeć ´ rodzaj ciąży, wiek ciążowy ´ płeć ´ rodzaj ciąży, (wiek ciążowy)2 ´ płeć ´ rodzaj ciąży oraz (wiek ciążowy)3 ´ płeć ´ rodzaj ciąży.

Tabela I – Średnie masy urodzeniowe i odchylenia standardowe w gramach bliźniąt i jedynaków urodzonych w trzech brazylijskich szpitalach oraz wyniki testu Kruskala-Wallisa.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

Tabela II przedstawia wpływ wybranych zmiennych niezależnych na masę urodzeniową. Dla noworodków w MC zmiennymi tymi były: wiek ciążowy, (wiek ciążowy)3, wiek ciążowy ´ typ ciąży oraz płeć. Dla noworodków w HSC były to wiek ciążowy, (wiek ciążowy)2, płeć i (wiek ciążowy)3 ´ rodzaj ciąży. W przypadku noworodków w VNC wybranymi zmiennymi niezależnymi były: wiek ciążowy, (wiek ciążowy)3, wiek ciążowy ´ płeć, wiek ciążowy ´ rodzaj ciąży, (wiek ciążowy)3 ´ rodzaj ciąży. Na rycinie 1 przedstawiono skorygowane krzywe uzyskane na podstawie analiz przedstawionych w tabeli II.

Tabela II – Istotne współczynniki regresji uzyskane w wyniku analizy regresji wielokrotnej krokowej logarytmu masy urodzeniowej w gramach(Y) na wiek ciążowy, jego warunki kwadratowe i sześcienne, płeć i typ ciąży oraz ich interakcje.

W sprawie skrótów patrz tabela I.

Krzywe skorygowane ilustrują, że po około 28 tygodniach ciąży, wzrost płodów płci żeńskiej był nieznacznie, ale konsekwentnie niższy niż u samców. Pokazują one również wyraźnie, że wzór bliźniaczego wzrostu płodu był opóźniony w porównaniu do tego z singletonami, niezależnie od poziomu socjoekonomicznego wspomaganych pacjentów. Co więcej, krzywe te ujawniają, że lżejsza średnia masa urodzeniowa bliźniąt nie może być przypisana wyłącznie do ich krótszego średniego wieku ciążowego, ponieważ ta zmienna została uwzględniona w dostosowaniu wszystkich krzywych na rycinie 1.

Krzywe skorygowane na podstawie danych dostarczonych przez HSC, która pomaga ludziom o wysokich dochodach, wskazują, że tempo wzrostu płodu bliźniąt i singli było podobne do około 28 tygodnia ciąży. Od tego wieku rozpoczął się wolniejszy wzrost wewnątrzmaciczny bliźniąt w porównaniu z jedynakami i różnica ta stopniowo się uwydatniała. Okres niezróżnicowanego wzrostu wewnątrzmacicznego widoczny na krzywych HSC jest podobny do tego, który opisali McKeown i Record (1952), Naeye et al. (1966) oraz Williams et al. (1982) dla populacji z pierwszego świata. Jednak Luke et al. (1991), w oparciu o nieskorygowane dane masy urodzeniowej uzyskane w John Hopkins Hospital, stwierdził, że różnica między wzrostem płodu bliźniąt i singletons zaczyna się później, w 36 tygodniu ciąży.

Krzywe skorygowane uzyskane przez dane uzyskane z MC, gdzie kobiety wspomagane mają, średnio, niższy dochód w porównaniu do tych z HSC, są podobne do krzywych HSCs. Niemniej jednak w MC, w krzywych reprezentujących MC, zauważa się wolniejsze tempo wzrostu płodów bliźniaczych wkrótce po 22 tygodniu ciąży. To zróżnicowanie jest wyraźniejsze w skorygowanych krzywych uzyskanych na podstawie danych uzyskanych z publicznego szpitala VNC, który zapewnia opiekę wyłącznie ubogim kobietom i jest szpitalem referencyjnym dla ciąż wysokiego ryzyka. Wzorzec ten może wskazywać, że rozwój płodów bliźniaczych jest opóźniony wcześniej, gdy są one generowane przez niedożywione kobiety ciężarne. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że niemowlęta urodzone przez matki z przewlekłym nadciśnieniem są mniejsze i lżejsze niż te urodzone przez normalne matki, a także biorąc pod uwagę, że najczęstszą przyczyną przeniesienia wysokiego ryzyka do VNC jest przewlekłe nadciśnienie, nie można wykluczyć, że przedwczesne opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego bliźniąt urodzonych w tym szpitalu może być przesadzone przez nadmiar tych matek wysokiego ryzyka.

ACKNOWLEDGMENTS

Ta praca była wspierana przez CNPq. Publikacja wspierana przez FAPESP.

RESUMO

Rozkłady wag noworodków z bliźniaczych i pojedynczych porodów w trzech szpitalach położniczych w południowo-wschodniej Brazylii zostały porównane, po dostosowaniu tych wag do wieku ciążowego, ich kwadratowych i sześciennych warunków, płci i typu ciąży oraz interakcji tych zmiennych. Wzorzec tempa wzrostu płodu u bliźniąt w porównaniu z noworodkami urodzonymi pojedynczo jest opóźniony, niezależnie od poziomu socjoekonomicznego badanej populacji, ale wiek ciążowy, w którym to opóźnienie się rozpoczyna, wydaje się być skorelowany z poziomem ekonomicznym matek. We wszystkich przypadkach, po 28 tygodniach ciąży, wzrost płodów żeńskich okazał się być nieznacznie, ale konsekwentnie, niższy niż płodów męskich.

Alfieri, A., Gatti, I. i Alfieri, A.C. (1987). Wzrost masy i wysokości ciała u bliźniąt i dzieci urodzonych w ostatniej dekadzie. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. i Ucieda, F. (1978). Definicje i terminologie mające zastosowanie do okresu okołoporodowego. Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i modyfikacje F.I.G.O. Publikacja naukowa CLAP, nr 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. and Hemrika, D.J. (1988). O przyczynach zahamowania wzrostu płodu w ciążach mnogich. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. i Nielsen, J. (1987). Sezonowość we wskaźnikach urodzeń bliźniaczych, Dania, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. i Buckler, J.B. (1987). Charakterystyka wzrostu w bliźniakach i wyższego rzędu wielokrotnych urodzeń. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Fetal malnutrition i postnatal immunocompetence. Am. J. Dis. Child. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. i Weiner, L. (1964). Wpływ wagi i wieku ciążowego na śmiertelność okołoporodową i noworodkową według grupy etnicznej. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. i Steven, E.M. (1972). Mały-data niemowlęcia. II – Neurologiczne i intelektualne następstwa. Pediatrics 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. i Gatti, I. (1981). Niska masa urodzeniowa w bliźniętach versus single: oddzielne jednostki i różne implikacje dla wzrostu i przeżycia dziecka. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. i Wiener, G. (1965). Sequelae z niskiej masy urodzeniowej. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortality and morbidity among twins: recent observations from the United States. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. and Martorell, R. (1975). Birth weight and psychomotor perfomance in rural Guatemala. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. i Jeny, R. (1982). Intrauterine growth charts for twin fetuses. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birth weight and gestational ages for infants of twin and triple births. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. and Johnson, T.R.B. (1991). Gestational age-specific birthweights of twins versus singletons. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. i Record, R.G. (1952). Obserwacje na wzrost płodu w ciąży mnogiej u człowieka. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. i Marcus, C.C. (1966). Wewnątrzmacicznego wzrostu bliźniąt, jak oszacowano z żywych urodzeń danych masy urodzeniowej. Pediatrics 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Ciąża bliźniacza, powikłania i leczenie. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. i Campbell, D.M. (1986). Przedwczesne porody w ciążach bliźniaczych w Oxfordzie. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. i Tashiro, M. (1982). Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.