Müller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) Blepharoptosis Repair

Rycina 1) Środek znieczulający miejscowo wstrzykuje się do blaszki przedniej przy brzegu środkowym. Zdjęcie dzięki uprzejmości Adham al Hariri, M.D.

Po raz pierwszy opisana przez Puttermana i Urista w 1975 roku, Muller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) była modyfikacją procedury Fasanella-Servat, która obejmuje wycięcie 3 mm stępu. MMCR jest techniką naprawy tylnej ptozy powiek, która oszczędza stęp. Oczywistą zaletą tej modyfikacji jest to, że stęp może być wykorzystany w późniejszych zabiegach, a gruczoły Meiboma pozostają nienaruszone. Niektórzy twierdzą, że MMCR pozwala na uzyskanie normalnego konturu powieki, podczas gdy inni twierdzą, że dobry kontur powieki można nadal uzyskać za pomocą Fasanella-Servata. Na przestrzeni lat powstało kilka modyfikacji pierwotnie opisanej techniki oraz wiele metod określania wielkości resekcji. Mechanizm, dzięki któremu MMCR podnosi powiekę, jest kwestią sporną. Niektórzy autorzy twierdzą, że efekt MMCR jest w rzeczywistości efektem postępu aponeurosis levator. Inni autorzy podważają tę teorię i twierdzą, że uniesienie powieki przez MMCR jest wynikiem skrócenia tylnej blaszki, jak również plastyki (nie resekcji) ścięgna mięśnia dźwigacza i mięśnia. To ostatnie twierdzenie opiera się na łatwym oddzieleniu mięśnia Mullera od ścięgna, jak również na histologicznych dowodach nienaruszonego ścięgna mięśnia dźwigacza z podwiązaniem w powiekach zwierząt, które zostały poddane MMCR.

Rycina 2A) Szew trakcyjny 4-0 Silk jest zakładany przez górny brzeg powieki. B,C) Szew 4-0 Silk i końcówka q-tip są używane do uchylenia powieki, D) odsłaniając leżącą pod spodem spojówkę powiekową, stęp i mięsień Müllera. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Regardardardless of mechanism, MMCR remains an effective tool for the repair of certain cases of blepharoptosis. Niektórzy twierdzą, że MMCR może dać bardziej przewidywalne wyniki w porównaniu z procedurami aponeurotycznymi levatora i jest wartościowy kosmetycznie, ponieważ nie pozostawia widocznej blizny. Przeciwnicy argumentują, że wielu pacjentów wymagających naprawy ptosis ma współistniejącą dermatochalazę i zajęcie się tą ptosis poprzez podejście przednie, takie jak levator advancement, bardziej sensownie łączy się z równoczesną blepharoplastyką.

Wskazania

Ta procedura jest dobrym wyborem dla łagodnej do umiarkowanej ilości ptosis z dobrą funkcją lewatorów i odpowiedzią na fenylefrynę. Ponieważ jest to podejście tylne i nie pozostawia widocznej blizny, MMCR jest świetną opcją u pacjentów bez nadmiaru skóry powiek górnych.

Po ustaleniu przez chirurga, że pacjent ma ptozę i jest stabilny medycznie, chirurg musi określić, czy pacjent jest dobrym kandydatem do MMCR. Idealny kandydat do tej procedury ma niewielką ptozę (historycznie około 2-3mm), która poprawia się po wykonaniu testu fenylefrynowego i ma dobrą funkcję lewatorów (>10mm). Jeśli istnieje nadmiar skóry, który ma być usunięty, blefaroplastyka będzie musiała być wykonana dodatkowo do MMCR.

Jeśli pacjent ma umiarkowaną lub słabą funkcję lewatorów (<10mm), operacja MMCR może nie rozwiązać problemu ptozy. Zamiast tego chirurg będzie musiał rozważyć opcje, takie jak resekcja lewatora zewnętrznego lub podwiązanie frontalis, w zależności od poziomu utraty funkcji lewatora.

Rycina 3A) Górny margines stępu jest zaznaczony pisakiem, a B) suwmiarki używa się do zaznaczenia połowy pożądanej odległości resekcji od górnego marginesu stępu. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Test fenylefrynowy (test PE)

Mięsień Müllera jest mięśniem gładkim w górnej powiece, który jest unerwiony przez współczulny układ nerwowy. Kiedy mięsień ten jest skurczony, podnosi powiekę o około 2,5 mm. Fenylefryna jest adrenergicznym środkiem pobudzającym, który stymuluje współczulnie unerwiony mięsień Müllera do skurczu, a tym samym do uniesienia powieki.

Aby wykonać test PE, należy najpierw zmierzyć MRD1 przed podaniem jakichkolwiek kropli. Po drugie, należy umieścić miejscową kroplę proparakainy lub tetrakainy w dotkniętym oku. Następnie należy umieścić kroplę 2,5% lub 10% fenylefryny w wybranym oku i powtarzać tę czynność co minutę przez łącznie 3 razy. Po 5 minutach od podania ostatniej kropli fenylefryny, MRD1 jest ponownie mierzony. Niektórzy chirurdzy uważają, że stopień poprawy MRD1 w stosunku do MRD1 sprzed testu PE kieruje ilością do resekcji, inni zaś uważają, że test nie jest konieczny.

Rycina 4) Szew jedwabny 6-0 jest prowadzony przez najbardziej wysunięte do przodu znaki. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Porównanie 2,5% i 10% fenylefryny wykazało różnicę w uniesieniu górnej powieki mniejszą niż 0.4 mm pomiędzy tymi dwoma stężeniami, ale tak mała różnica nie jest uważana za wystarczająco istotną, aby spowodować zmianę wyniku chirurgicznego.

Rycina 5) Szew jedwabny 6-0 jest ciągnięty w kierunku sufitu, podciągając mięsień Müllera i spojówkę powiekową. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Niektórzy stwierdzili, że test PE nie jest absolutną gwarancją powodzenia i uważają, że ten brak przewidywań przemawia za tym, że samo wycięcie mięśnia Mullera nie jest jedynym źródłem korekcji ptozy i że pewna ilość zaawansowania lewatorów może być częściowo odpowiedzialna za efekt widoczny w tej procedurze.

Wzory testu PE

Istnieje kilka wzorów, które próbują skorelować ilość resekcji do wykonania z wynikami testu PE:

1. Putterman i Fett: 8,5mm resekcji, jeśli 10% fenylefryna podnosi powiekę dokładnie tam, gdzie chcemy, dodając lub odejmując 1mm resekcji na każde 0,5mm pożądanej zwiększonej lub zmniejszonej wysokości powieki, aż do zakresu od 6,5mm do 9.5mm
2. Weinstein i Buerger: 8mm resekcji na każde 2mm pożądanego uniesienia powieki i dodanie lub odjęcie 1mm resekcji na każde 0,25mm różnicy wysokości zmiany w końcowej pozycji powieki
3. Dresner: 4mm resekcji na 1mm ptosis, 6mm na 1,5mm, 8mm na 2, 10mm na 3mm, 11-12mm na >3mm. W przypadku niedokorygowania w teście PE uwzględniano 1-2mm dodatkowej resekcji. Postawiono hipotezę, że być może w tych przypadkach MM uległ naciekowi tłuszczowemu i nie jest tak czuły.
4. Perry i wsp: 9mm resekcji + X mm wycięcia stępu (x = odległość niedokorygowania po badaniu PE). Autorzy uważają, że resekcja 9mm powinna skutkować podobną wysokością powiek jak 10% test PE. W związku z tym, każde zmniejszenie wysokości powieki podczas PE może być uwzględnione przez wycięcie stępu (do maksimum 2,5 mm wyciętego stępu).
   

   Rycina 6A) Zacisk Puttermana jest następnie umieszczany tak, aby wgłębiony wierzchołek wgłębionego kompleksu Mullera/spojówki znajdował się pomiędzy zaciskami. B,C) Należy zwrócić uwagę, aby zęby były umieszczone wyłącznie na górnym brzegu stępu i aby stęp nie został przypadkowo włączony do zacisku. Zdjęcie dzięki uprzejmości Adham al Hariri, M.D.

   

   Rycina 7A,B) Szew jelitowy 6-0 używany do szycia w sposób od przodu do tyłu przez spojówkę Müllera 1,5-2,0 mm poniżej zacisku. To szycie A-P jest rozpoczynane na bocznym brzegu powieki i przyszywane do brzegu przyśrodkowego, następnie przebieg jest odwracany i szyte z powrotem w ten sam sposób bocznie, aby zakończyć z powrotem na brzegu bocznym (C,D) Zdjęcie dzięki uprzejmości Adham al Hariri, M.D.

   

   Rycina 8A-D) Ostrze #11 lub #15 jest używane do wycięcia spojówki Müllera w obrębie zacisku. W tym celu należy umieścić ostrze „metal na metalu” przy zacisku od strony górnej, uważając, aby nie przeciąć szwu od strony dolnej. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Procedura chirurgiczna

Krok 1

Znieczulenie miejscowe polega na wstrzyknięciu 2% lidokainy z 1:100 000 Epi w celu hemostazy do spojówki powieki górnej, a także na skórę powieki górnej (Rycina 1). Znieczulenie ogólne może być również zastosowane w razie potrzeby, ponieważ, w przeciwieństwie do korekcji lewatywy, procedura ta nie wymaga śródoperacyjnej współpracy pacjenta w celu dostosowania chirurgicznego.

Krok 2

Jedwabny szew trakcyjny 4-0 (Rysunek 2A) jest umieszczany w środku powieki górnej na jej brzegu przechodząc przez stęp i skórę, a następnie powieka górna jest odwracana nad retraktorem Desmarres lub aplikatorem z końcówką bawełnianą (Rysunek 2B,C). W ten sposób odsłania się spojówkę stępu i powieki górnej (Rysunek 2D).

Krok 3

Widoczna jest górna granica stępu wiecznego. Niektórzy chirurdzy zaznaczają ją za pomocą elektrokauteryzmu lub pisaka (Rysunek 3A).

W tym przykładzie pożądana jest resekcja 10 mm. Za pomocą suwmiarki mierzy się połowę odległości (w tym przykładzie 5 mm) pożądanej resekcji, zaczynając od górnej granicy stępu (Rycina 3B). Po zmierzeniu tej odległości, na spojówce powiekowej wykonuje się znaki 5 mm (jeden przyśrodkowy, jeden boczny i jeden środkowy) od górnej granicy stępu. Szew 6-0 Silk running suture jest następnie prowadzony powierzchownie przez te znaki przez spojówkę i powierzchowny mięsień Müllera (rysunek 4). Szew ten jest następnie pociągany brzusznie w kierunku sufitu, unosząc spojówkę i mięsień Müllera (Rycina 5).

Przy silnym przyleganiu mięśnia Müllera do spojówki, mięsień Müllera powinien łatwo oddzielić się od aponeurozy dźwigacza, do której luźno przylega, co zapewnia, że podczas resekcji usuwana jest bardzo mała ilość aponeurozy dźwigacza. Dlatego też uważa się, że głównym powodem, dla którego ta procedura działa, jest skrócenie blaszki tylnej, wysunięcie mięśnia levator palpebrae superioris i podwiązanie (nie resekcja) aponeurozy levatora.

Krok 4

Po uniesieniu spojówki i mięśnia Müllera za pomocą szwu, zacisk do resekcji mięśnia Müllera i spojówki Puttermana umieszcza się na granicy stępu górnego i zaciska, przekładając spojówkę i mięsień Müllera (Rycina 6A).

Klamra ta posiada trzy igły, które przenikają przez ściśniętą spojówkę i mięsień Müllera tak, że nie wyślizgują się z klamry, zapewniając, że zostanie wycięta odpowiednia, pożądana ilość tkanki (Rycina 6B).

Okazjonalnie stęp może zostać przypadkowo włączony do zacisku, co nie jest pożądane (Rycina 6C). Jeżeli stęp został włączony, brzeg powieki może być zniekształcony. Aby to ocenić, należy usunąć zwijacz Desmarres lub końcówkę q-tip, odwrócić powiekę z powrotem do normalnej pozycji i ocenić kontur brzegu. Jeżeli kontur nie jest normalny, stęp mógł zostać nieumyślnie uchwycony przez zacisk i zacisk należy ponownie wyregulować, aby umożliwić delikatne odciągnięcie stępu.

Rycina 9A,B) Widok przedstawiający jelito proste 6-0 wyprowadzone na zewnątrz przez powiekę w okolicy bocznej brwi. C,D) Po osiągnięciu zadowalającej pozycji jest on wiązany, co zapewnia pomyślne zamknięcie ubytku spojówki podniebiennej. Photo courtesy of Adham al Hariri, M.D.

Krok 5

Po pomyślnym umieszczeniu zacisku, zacisk jest wyciągany do sufitu, unosząc kępkę spojówki i mięsień Müllera. (Rysunek 7A-B) Szew jelitowy prosty 6-0 jest zakładany przez skórę bocznie tuż powyżej załamania powieki górnej, na całej grubości przez powiekę, wychodząc ze spojówki w pobliżu bocznego brzegu górnej granicy stępu. Szew prosty 6-0 jest następnie prowadzony przyśrodkowo w sposób ciągły 1,5-2,0 mm poniżej dolnego brzegu zacisku, przechodząc na całej grubości przez spojówkę i mięsień Müllera. Gdy szew osiągnie przyśrodkową krawędź zacisku, jest on zszywany z powrotem bocznie, ponownie w sposób bieżący, do bocznej krawędzi zacisku (Rycina 7C-D).

Krok 6

Ostrze #15 lub #11 (rysunek 8) jest używane do wycięcia z powieki kompleksu mięśnia Müllera i spojówki zamkniętego w zacisku poprzez przecięcie kompleksu między zaciskiem a szwami, uważając, aby nie przeciąć przypadkowo zwykłych szwów jelitowych.

Krok 7

Szew jest następnie przekazywany z powrotem przez spojówkę powiekową, wychodząc przez skórę w pobliżu miejsca, w którym szew wszedł. Następnie za pomocą retraktora Desmarresa lub bawełnianej końcówki należy ponownie odwrócić powiekę i zakończyć zamykanie ubytków spojówki poprzez zaciśnięcie i związanie szwu jelitowego 6-0, aby zapewnić zbliżenie granic rany spojówki. Aby zapobiec ocieraniu się węzła szwu o powierzchnię globusa, węzeł szwu zostaje wyciągnięty na zewnątrz na skórę. Szew trakcyjny jest następnie usuwany z górnej powieki (Rycina 9).

Krok 8

Jeśli jest wykonywany, blefaroplastyka może być zakończona na tym etapie.

Opieka pooperacyjna

Opieka pooperacyjna jest różna. Niektórzy chirurdzy zalecają stosowanie maści z antybiotykiem na oko i na szew(y) skórny(e) trzy razy dziennie przez okres jednego tygodnia, a niektórzy chirurdzy nie stosują żadnej maści z antybiotykiem. Większość z nich zgłasza się na pierwszą wizytę pooperacyjną po około jednym do dwóch tygodni.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Müller’s muscle-conjunctival resection. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Eyelidid Contour Following Conjunctival Müllerectomy With or Without Tarsectomy Blepharoptosis Repair. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Further modifications of the Müller’s muscle-conjunctival resection procedure for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. The current state of ptosis repair: a comparison of internal and external approaches. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 Sajja K, Putterman AM. Müller’s Muscle Conjunctival Resection Ptosis Repair in the Aesthetic Patient. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Comparison of 2.5% and 10% phenylephrine in the elevation of upper eyelids with ptosis. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Müller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Müller’s muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modifications of the Müller’s muscle-conjunctival resection operation for blepharoptosis. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algorithm for ptosis repair using conjunctival Müllerectomy with or without tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.