Leki przeciwzakrzepowe

Postępowanie ogólne i farmakoterapia

Odwrócenie działania heparyny

Heparyna niefrakcjonowana podawana dożylnie

• Odstawienie heparyny. Ma krótki okres półtrwania eliminacji wynoszący 30-90 minut, chociaż może być dłuższy w niewydolności nerek.
• Siarczan protaminy – jest wymagany tylko w przypadkach ciężkich krwawień, w których prawdopodobnie występuje duża ilość krążącej heparyny. Siarczan protaminy w dawce 1 mg neutralizuje 100 jednostek heparyny.

  Podawać protaminę w maksymalnej dawce 50 mg w pojedynczej dawce jako powolny wlew dożylny w ciągu 10 minut (zgłaszano przypadki anafilaksji, patrz wytyczne dotyczące postępowania w przypadku anafilaksji). Należy unikać stosowania protaminy u pacjentów z uczuleniem na ryby lub produkty rybne.

Podskórna heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH)

• Należy zaprzestać stosowania LMWH. Okres półtrwania eliminacji większości LMWH wynosi około 2 – 4 godzin po wstrzyknięciu podskórnym, chociaż może być wydłużony w przypadku niewydolności nerek.

• Siarczan protaminy – działanie przeciwzakrzepowe LMWH nie jest całkowicie odwracane przez siarczan protaminy, ale stosowanie tego leku należy rozważyć, jeśli u pacjentów występuje znaczne krwawienie po niedawnym (<12 godzin) podaniu dawki terapeutycznej LMWH.

Ortalne odwrócenie działania warfaryny

Zagrażający życiu krwotok (np. wewnątrzczaszkowy, z przewodu pokarmowego)

U wszystkich pacjentów, w tym u pacjentów z protezami zastawek serca, należy całkowicie odwrócić działanie przeciwzakrzepowe (dążąc do uzyskania prawidłowego PT i APTT) w przypadku zagrażającego życiu krwotoku lub urazu.

• Odstawić warfarynę
• Podać fitomenadion (witaminę K1) dożylnie 5 mg (w 100 ml glukozy 5% w ciągu 15-30 minut).
• Podać dożylnie koncentrat kompleksu protrombiny (Beriplex®)
  • Dawka zgodnie z tabelą 1 poniżej. Dawka maksymalna wynosi 5000 jednostek (200 ml).
  • Rekonstytuować 500-uncjową fiolkę Beriplex® do 20 ml przy użyciu sterylnej wody i dostarczonego urządzenia do rekonstytucji.
  • Stosować natychmiast z szybkością infuzji nieprzekraczającą 8 ml/minutę.
  • Przeciwwskazany u pacjentów z uczuleniem na heparynę, cytrynian lub z podejrzeniem trombocytopenii wywołanej przez heparynę i stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC) lub niedawną (<1 miesiąc) żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, zawałem mięśnia sercowego lub udarem zakrzepowym.

Tabela 1 – Dostosowanie dawki Beriplex® w zależności od INR

INR	Przybliżona dawka
2 – 3.9	1ml/kg=25 jednostek międzynarodowych/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 jednostek międzynarodowych/kg
>6	2ml/kg=50 jednostek międzynarodowych/kg

• Jeżeli INR wynosi 1,5-1,9, można rozważyć podanie małej dawki Beriplex® (np.12,5 jednostek międzynarodowych/kg = 0,5 ml/kg).
• Sprawdzić stan krzepnięcia po 20-30 minutach oraz po 4-6 godzinach i 24 godzinach (lub wcześniej, jeśli jest to wskazane klinicznie). Dalsze dawki fitomenadionu (witaminy K1) mogą być wymagane w przypadkach skrajnego przedawkowania.
• Po uzyskaniu hemostazy należy rozważyć, czy należy ponownie rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe. W przypadku ponownego rozpoczynania leczenia przeciwzakrzepowego, zwykle obejmuje to początkowo profilaktyczne dawki LMWH, stopniowo zwiększane do dawek terapeutycznych przed przejściem na doustny antykoagulant.

Mniej nasilone krwawienia (np.

• Odstawić warfarynę na 1 – 2 dni, aż INR spadnie do poziomu terapeutycznego i ustąpi krwawienie.
• Podać fitomenadion (witaminę K1) 0,5-1mg dożylnie. Za pomocą strzykawki insulinowej zmierzyć wymaganą objętość przed dodaniem do 100 ml glukozy 5% i podawać w ciągu 15 – 30 minut. Uwaga: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Powtarzaj regularnie ocenę.

Bezobjawowy INR >8 lub INR 5 – 8 i wysokie ryzyko krwawienia (np. niedawny zabieg chirurgiczny)

• Zatrzymaj warfarynę, monitoruj INR i nie rozpoczynaj ponownie, dopóki INR <5.
• Rozważyć podanie fitomenadionu (witaminy K1) w dawce 0,5 mg dożylnie lub 2 mg doustnie (stosować preparat pediatryczny dożylnie lub doustnie).
• Sprawdzić INR następnego dnia.

INR 5-8, bezobjawowy

• Zaprzestać stosowania warfaryny, monitorować INR i wznowić stosowanie warfaryny, gdy INR <5.

Wznowienie stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC)

Dostępne bezpośrednie doustne antykoagulanty obejmują:

• Bezpośredni inhibitor czynnika IIa (trombiny) – dabigatran
• Bezpośredni inhibitor czynnika Xa – apiksaban, edoksaban, rywaroksaban

Zagrażające życiu krwotoki

Dostępne są obecnie środki odwracające działanie dabigatranu i inhibitorów czynnika Xa. Produkt leczniczy Andexanet alfa jest dopuszczony do odwracania działania apiksabanu i rywaroksabanu w przypadku zagrażającego życiu lub niekontrolowanego krwawienia. Stosowanie andeksanetu alfa do odwracania działania edoksabanu nie jest zalecane. Idarucizumab jest dopuszczony do stosowania w celu odwrócenia działania dabigatranu w przypadku zagrażającego życiu lub niekontrolowanego krwawienia, lub w celu przygotowania do nagłych lub pilnych zabiegów.

Zarządzanie krwawieniem u pacjentów przyjmujących DOAC często pozostanie wyzwaniem. Andeksanet alfa i idarucizumab powinny być stosowane wyłącznie po omówieniu z konsultantem ds. hematologii. Pełne wytyczne są dostępne na stronie NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link aktywny tylko z komputerem NHS) i należy wyszukać odpowiednią wytyczną:

• Apixaban, Edoxaban and Rivaroxaban: Postępowanie w przypadku krwotoku, zabiegu chirurgicznego lub innych procedur inwazyjnych
• Dabigatran – postępowanie w przypadku krwotoku, zabiegu chirurgicznego lub innych procedur inwazyjnych.

Dostawy andeksanetu alfa lub idarucizumabu są dostępne w aptecznych lodówkach z lekami doraźnymi w Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital i Inverclyde Royal Hospital.

Jeżeli u pacjentów otrzymujących którykolwiek z DOAC wystąpi poważny krwotok lub wymagany jest zabieg chirurgiczny w trybie nagłym, zaleca się następujące postępowanie:

• Ostatnie podanie ostatniej dawki leku przeciwzakrzepowego.
• Nie podawać kolejnego leku przeciwzakrzepowego.
• Sprawdzić ekranowe parametry krzepnięcia (w tym PT, APTT i TCT) oraz czynność nerek (U&Es). Prawidłowy PT i APTT nie musi wykluczać obecności znaczących stężeń tych DOAC.
• Niezwłocznie omówić z konsultantem w dziedzinie hematologii.
• Utrzymywać stan układu krążenia, stosując w razie konieczności wspomaganie płynami, krwinkami czerwonymi i preparatami krwi (patrz wytyczne dotyczące poważnych krwotoków).
• Rozważyć możliwość opóźnienia zabiegu operacyjnego do czasu ustąpienia działania przeciwzakrzepowego.

Dalsze porady dotyczące antykoagulantów można znaleźć w pełnych wytycznych w sieci NHSGGC StaffNet, patrz poniżej w celu uzyskania danych dostępowych do katalogu wytycznych klinicznych.

Mniej poważny krwotok

W celu uzyskania informacji na temat postępowania w przypadku mniej poważnego krwotoku u pacjentów przyjmujących DOAC, patrz wytyczne w NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (link aktywny tylko na komputerze NHS) i wyszukaj:

• Apixaban, Edoxaban and Rivaroxaban: Management of haemorrhage, surgery, or other invasive procedures
• Dabigatran – management of haemorrhage, surgery and other invasive procedures.

Odwrócenie leczenia przeciwpłytkowego

• Powszechnie stosowane leki przeciwpłytkowe (w tym aspiryna, klopidogrel i prasugrel) powodują nieodwracalne zahamowanie czynności płytek krwi i dlatego ich działanie może utrzymywać się do 7-10 dni po zaprzestaniu stosowania leku. Tikagrelor może również powodować przedłużone zahamowanie czynności płytek krwi i nasilać krwawienie w okresie okołooperacyjnym przez okres do 5 dni po przyjęciu leku.
• Jeśli u pacjenta wystąpi zagrażające życiu krwawienie podczas leczenia skojarzonymi lekami przeciwpłytkowymi (np. aspiryną i klopidogrelem), należy rozważyć leczenie transfuzją płytek krwi. Dowody in vitro sugerują, że takie podwójne leczenie przeciwpłytkowe może być tymczasowo przezwyciężone przez leczenie 2-3 dawkami płytek krwi dla dorosłych. Przetoczenie płytek krwi będzie bardziej skuteczne, jeśli zostanie odroczone do co najmniej 2 godzin po przyjęciu aspiryny i 12-24 godzin po przyjęciu klopidogrelu. Można również rozważyć zastosowanie ogólnych środków hemostatycznych (np. kwas traneksamowy IV 1g).

.