Leki

Czy leki mogą mi pomóc poczuć się lepiej?

Zawroty głowy i zawroty głowy należą do najczęstszych dolegliwości, z częstością występowania w ciągu całego życia wynoszącą około 30%1. Są to objawy różnych zaburzeń, które dotyczą obwodowego (otologiczne zawroty głowy) i/lub centralnego systemu przedsionkowego (zawroty głowy wywołane przez mózg). Powodują one asymetryczne wejście do centralnego aparatu przedsionkowego lub asymetryczne przetwarzanie centralne. Jeśli proces ten jest ostry, mogą wystąpić zawroty głowy, nudności i wymioty. Jeśli jest bardziej przewlekły, zawroty głowy i/lub zaburzenia równowagi mogą być objawami jawnymi.

Zależnie od etiologii, możliwości leczenia zaburzeń przedsionkowych można podsumować jako (Tabela 1):

• Leczenie farmakologiczne
• Manewry libracyjne i repozycyjne w leczeniu BPPV (specyficzne manewry w zależności od lokalizacji (lokalizacji) szczątków otokowych; manewry Epleya i Semonta są powszechnymi przykładami repozycji szczątków zlokalizowanych w tylnym kanale półkolistym)
• Rehabilitacja przedsionkowa (np.g. ćwiczenia stabilizujące oko i głowę, trening proprioceptywny lub ćwiczenia habituacyjne)
• Psychoterapia (szczególnie ważna w zawrotach głowy o podłożu psychogennym)
• Zabiegi chirurgiczne – w rzadziej występujących zmianach, takich jak dehiscencja kanału półkolistego, gdzie występuje brak kości pokrywającej jeden lub więcej kanałów półkolistych oraz guzy ucha (np.Schwannoma vestibular); niektóre leki (mianowicie gentamycyna i deksametazon) mogą być również stosowane przezciemiączkowo jako prosty zabieg w znieczuleniu miejscowym.

Tabela 1. Vertigo and Dizziness Treatment Options

Postępowanie farmakologiczne

Manewry uwalniające i repozycyjne

Rehabilitacja przedsionkowa

Postępowanie psychoterapeutyczne

Leczenie chirurgiczne

W niniejszym opracowaniu staramy się przybliżyć czytelnikowi złożoność procesu podejmowania decyzji w leczeniu zaburzeń przedsionkowych, jak również przeanalizowanie najczęściej stosowanych strategii farmakologicznych w przypadku najczęstszych etiologii zawrotów głowy i zawrotów głowy.

Warunki wstępne leczenia farmakologicznego

Podczas gdy diagnostyka zaburzeń przedsionkowych bardzo się rozwinęła dzięki opracowaniu nowych instrumentów – vHIT (video Head Impulse Test) i VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), by wymienić tylko kilka przykładów – leczenie patologii przedsionkowej przeszło wiele zmian nie tyle dzięki odkryciu nowych leków, co raczej dzięki zastosowaniu leków pierwotnie używanych w patologiach innych niż przedsionkowe. Wiele z tych leków jest nadal stosowanych w sposób off-label (tzn. są stosowane w sposób nieokreślony w zatwierdzonej przez FDA etykiecie). Dzieje się tak dlatego, że tylko kilka leków okazało się, w kontrolowanych badaniach, skutecznych. Jak we wszystkich przypadkach, a szczególnie w przypadku tych leków, pacjenci powinni być zatem poinformowani przed rozpoczęciem leczenia o bilansie ryzyka i korzyści.

Tabela 2. Warunki wstępne leczenia farmakologicznego

Właściwa diagnoza

Właściwy lek

Właściwa dawka

Wystarczający czas trwania

Warunkami wstępnymi skutecznego leczenia farmakologicznego zawrotów głowy są „4 D „2: właściwa diagnoza, właściwy lek, właściwa dawka i wystarczający czas trwania (Tabela 2).

Pierwszy krok do skutecznego leczenia, ustalenie rozpoznania, jest szczególnie ważny, ponieważ zawroty głowy i zawroty głowy nie są chorobami – są objawami: tak jak bóle głowy, nudności lub gorączka odnoszą się do określonych stanów patologicznych, tak samo zawroty głowy i zawroty głowy. Zapisując historię kliniczną pacjenta, należy szukać wyjaśnienia tych objawów:

• Czy występują zawroty głowy lub zawroty głowy? W przypadku zawrotów głowy pacjent będzie miał uczucie fałszywego lub zniekształconego ruchu własnego ciała.
• Czy objawy występują spontanicznie czy są wyzwalane (np. przez ruch głowy lub zmianę pozycji)?
• Jak długo pacjent ma objawy i jak często one występują? Kiedy objawy pojawiły się po raz pierwszy?
• Czy występują objawy towarzyszące, mianowicie objawy ze strony uszu lub objawy neurologiczne?

Tabela 3. Cele farmakologiczne w zawrotach głowy

leczyć etiologię

kontrolować objawy

przyspieszać kompensację ośrodkową

zmniejszać współwystępowanie zaburzeń psychicznych

Badanie kliniczne jest również obowiązkowe w diagnostyce i powinno być przeprowadzone u każdego pacjenta. Ocena ruchów gałek ocznych jest jednym z głównych okien w tym względzie, ponieważ określone ruchy gałek ocznych są wywoływane przez określone warunki przedsionkowe. Należy również przeprowadzić dokładne i krótkie badanie neurologiczne i otologiczne.

Leczenie jest podyktowane rozpoznaniem pacjenta. Stosowanie leków w leczeniu zaburzeń przedsionkowych może być ukierunkowane na leczenie etiologii, kontrolę objawów, przyspieszenie kompensacji ośrodkowej lub zmniejszenie współwystępowania zaburzeń psychicznych, które często towarzyszą zespołowi (tab. 3).

Tabela 4. Grupy leków w leczeniu zawrotów głowy

Leki przeciwzapalne

Leki przeciwmigrenowe

Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciw.Ménière’a

Antydepresanty

Antiemetyki

Wśród leków, które mogą być stosowane w leczeniu zawrotów głowy, wyróżnia się sześć głównych grup (tab. 4): leki przeciwwymiotne; leki przeciwzapalne, przeciwmigrenowe; leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe

Fizjologia

Wertigo to złudzenie ruchu obrotowego. Większość zawrotów głowy o definiowalnej przyczynie ma podłoże otologiczne, spowodowane dysfunkcją labiryntu w uchu wewnętrznym. Normalne osoby stale przetwarzają trzy rodzaje informacji sensorycznych: wizualne, przedsionkowe (ucho wewnętrzne) i somatosensoryczne (zmysł pozycji i ruchu części ciała), aby ocenić orientację i ruch głowy i ciała. Fizjologiczne i patologiczne zawroty głowy są spowodowane asymetrycznym wejściem do centralnego aparatu przedsionkowego lub asymetrycznym centralnym przetwarzaniem. Wiele szlaków i neuroprzekaźników jest zaangażowanych w wywoływanie zawrotów głowy i dolegliwości autonomicznych. Wyjaśnia to, dlaczego tak wiele klas leków jest stosowanych w leczeniu tych zaburzeń. Czasami w niektórych zaburzeniach okulomotorycznych, którym towarzyszy oczopląs (rytmiczny i mimowolny ruch gałek ocznych), pacjent może odczuwać oscylopsję: złudzenie, że świat skacze lub kołysze się w przód i w tył. Istnieją pewne leki zmniejszające ten upośledzający objaw i poprawiające wsparcie wzrokowe (np. klonazepam dla niektórych oczopląsów wywołanych przez móżdżek).

Oprócz objawów zawrotów głowy, należy również wziąć pod uwagę chorobę lokomocyjną (złe samopoczucie i nudności, które mogą występować po rzeczywistych lub złudnych wrażeniach ruchu). Zawroty głowy i choroba lokomocyjna nie są synonimami. Na przykład, czytanie w jadącym samochodzie może, u osób podatnych, wywołać nudności i objawy autonomiczne, ale nie fałszywe uczucie własnego ruchu.

Vertigo & Dizziness Podejście farmakologiczne

Klinicznie, opcje leczenia dla pacjentów z zawrotami głowy obejmują podejście objawowe, specyficzne i profilaktyczne. Leczenie objawowe polega na kontrolowaniu ostrych objawów i dolegliwości autonomicznych (np. zawroty głowy i wymioty). Leczenie specyficzne polega na ukierunkowaniu na podstawową przyczynę zawrotów głowy (np. zapalenie ucha). Leczenie profilaktyczne ma na celu ograniczenie nawrotów określonych stanów zawrotowych, takich jak choroba Ménière’a, migrenowe zawroty głowy lub paroksyzm przedsionkowy.

Kontrola objawowa: przedsionkowe leki tłumiące i leki przeciwwymiotne

Kontrola objawowa polega na opanowaniu ostrych objawów i dolegliwości autonomicznych (np. zawroty głowy i wymioty). Istnieje związek między częścią mózgu odpowiedzialną za wymioty a układem przedsionkowym. Jeśli układ przedsionkowy jest silnie stymulowany, czy to przez rzeczywisty ruch, czy przez zawroty głowy, ośrodek wymiotny staje się aktywny i pojawiają się nudności i wymioty. Nudności i wymioty mogą być nawet bardziej stresujące niż same zawroty głowy, dlatego są jednym z głównych celów leczenia farmakologicznego. Inne objawy towarzyszące, zwane „objawami autonomicznymi” to bladość, obrzęk, ślinotok, biegunka i rozdęcie brzucha.

Tłumiki przedsionkowe

Tłumiki przedsionkowe to leki, które zmniejszają intensywność zawrotów głowy i oczopląsu wywołanego przez zaburzenia równowagi przedsionkowej. Zmniejszają one również związaną z tym wrażliwość na ruch i chorobę lokomocyjną. Konwencjonalne przedsionkowe leki tłumiące składają się z trzech głównych grup leków: antycholinergicznych, przeciwhistaminowych i benzodiazepin.

Benzodiazepiny

Diazepam (Valium®), klonazepam, lorazepam i alprazolam są benzodiazepinami powszechnie przepisywanymi ze względu na ich działanie jako leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne. Leki te działają również jako supresanty przedsionkowe i mogą, w małych dawkach, być niezwykle przydatne w leczeniu ostrych zawrotów głowy3. Są one również przydatne w kontrolowaniu choroby lokomocyjnej4 i mogą również minimalizować lęk i panikę związane z zawrotami głowy. Przyzwyczajenie, upośledzenie pamięci, zwiększone ryzyko upadku i kompensacja przedsionkowa to potencjalne efekty uboczne. Dlatego ich stosowanie jako leków hamujących czynność układu przedsionkowego powinno być ograniczone w czasie. Niemniej jednak nie należy ich nagle odstawiać ze względu na potencjalny zespół odstawienny.

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe obejmują meklizinę (Antivert®), dimenhydrynat, difenhydraminę (Benadryl®) i prometazynę. Leki te mogą zapobiegać chorobie lokomocyjnej i zmniejszać nasilenie objawów, nawet jeśli są przyjmowane po wystąpieniu objawów5. Suchość w jamie ustnej i nieostre widzenie to działania niepożądane wynikające z ich działania antycholinergicznego.

Leki antycholinergiczne

Leki antycholinergiczne są lekami tłumiącymi drgania przedsionkowe, które hamują aktywność neuronów jądra przedsionkowego6 , jak również zmniejszają prędkość oczopląsu przedsionkowego u ludzi. Najskuteczniejszym pojedynczym lekiem antycholinergicznym w profilaktyce i leczeniu choroby lokomocyjnej jest skopolamina. Wszystkie leki antycholinergiczne konwencjonalnie stosowane w leczeniu zawrotów głowy lub choroby lokomocyjnej mają wyraźne działania niepożądane, często obejmujące suchość w ustach, rozszerzenie źrenic i sedację.

Leki przeciwwymiotne

Leki przeciwwymiotne są lekami, które są powszechnie stosowane do kontrolowania wymiotów i nudności. Wybór leków dla pacjentów z zawrotami głowy zależy od drogi podania i profilu działań niepożądanych. Leki iniekcyjne są najczęściej stosowane na oddziale ratunkowym lub w warunkach szpitalnych. Deksametazon (Decadron®) i ondansetron (Zofran®) są silnymi i dobrze ugruntowanymi lekami przeciwwymiotnymi stosowanymi w warunkach szpitalnych. Droperidol (Droleptan®), choć nie został zatwierdzony przez FDA, jest szeroko stosowany poza USA. Środki doustne są stosowane tylko w przypadku łagodnych nudności, a w przypadku pacjentów ambulatoryjnych preferowane jest podawanie podjęzykowe. Jeśli właściwe jest zastosowanie środka doustnego, w pierwszej kolejności stosuje się zazwyczaj meklizynę lub dimenhidrynat (Dramamine®), leki przeciwhistaminowe powszechnie stosowane również jako środki tłumiące drżenie przedsionków, ponieważ rzadko powodują one działania niepożądane poważniejsze niż senność. Fenotiazyny, takie jak prochlorperazyna (Compazine) i prometazyna (Phenameth®, Phenergan®), są również skutecznymi lekami przeciwwymiotnymi, ale działania niepożądane obejmują sedację i możliwość wystąpienia objawów pozapiramidowych (dystonia i parkinsonizm). Leki przyspieszające opróżnianie żołądka, takie jak metoklopramid (Reglan®) i Domperidon, mogą być również pomocne w zarządzaniu wymiotami7.

Leczenie poszczególnych stanów

Zapalenie nerwu przedsionkowego

Zapalenie nerwu przedsionkowego jest najczęstszą przyczyną ostrego zespołu przedsionkowego (ostre zawroty głowy z ostrym oczopląsem). Chociaż uważa się, że jest ono spowodowane reaktywacją wirusa (Herpes simplex virus: typ 1) w nerwie przedsionkowym (vestibular neuritis), nie odnosi ono korzyści z leczenia przeciwwirusowego, ale raczej z metyloprednizolonu (Medrol®), kortykosterydu. W rzeczywistości udowodniono, że sam ten lek znacznie poprawia odzyskanie funkcji obwodowej układu przedsionkowego u pacjentów z zapaleniem nerwu przedsionkowego8.

W pierwszych dniach należy również zastosować leczenie objawowe (patrz punkt 2. Kontrola objawowa: leki tłumiące przedsionki i leki przeciwwymiotne). Na oddziale ratunkowym szczególnie przydatny może być deksametazon, również kortykoid, ze względu na swoje właściwości przeciwwymiotne i przeciwzapalne. Leczenie supresorami przedsionkowymi powinno być przerwane po opanowaniu ostrych objawów; przewlekłe leczenie tymi lekami jest odradzane, aby zapobiec nieadekwatnej kompensacji. Rehabilitacja przedsionkowa okazała się najskuteczniejszą strategią w osiąganiu pełnego powrotu do zdrowia klinicznego9.

Migrena przedsionkowa

Ten długo ignorowany stan jest obecnie uznawany za jedną z najczęstszych przyczyn zawrotów głowy i zawrotów głowy. Szereg kryteriów musi zostać spełnionych, ale w uproszczeniu zarówno migrena jak i zawroty głowy muszą być powiązane w czasie, aby zdiagnozować ten stan. Leczenie obejmuje unikanie czynników wyzwalających, farmakoterapię i rehabilitację przedsionkową. W przypadku ostrych ataków tylko kontrola objawowa jest ostatecznie skuteczna (patrz rozdział 2. Kontrola objawowa: przedsionkowe leki tłumiące i leki przeciwwymiotne), ponieważ środki przerywające migrenę, takie jak tryptany, osiągnęły niejednoznaczne wyniki. Protokoły leczenia profilaktycznego opierają się na tych z migrenowego bólu głowy i obejmują β-adrenolityki, takie jak propranolol lub metoprolol; blokery kanału wapniowego, takie jak werapamil, leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, fluoksetyna lub wenlafaksyna10; leki przeciwdrgawkowe, takie jak walproinian lub topiramat, oraz inhibitory anhydrazy węglanowej, takie jak acetazolamid.

Choroba Ménière’a

Choroba Ménière’a jest drugą co do częstości przyczyną zawrotów głowy pochodzenia otologicznego i klasycznie przypisuje się ją rozszerzeniu i okresowemu pęknięciu przedziału endolimfatycznego ucha wewnętrznego. Do patognomonicznych objawów należą epizodyczne zawroty głowy, ipsilateralny zmienny ubytek słuchu, uczucie pełności w uszach i szumy uszne11. Leczenie powinno zatem dotyczyć tych objawów, tj. zatrzymania napadów zawrotów głowy, zniesienia szumów usznych oraz odwrócenia lub zachowania ubytku słuchu. Z klinicznego punktu widzenia leczenie farmakologiczne jest ukierunkowane na opanowanie ostrego epizodu zawrotów głowy, zapobieganie nowym napadom oraz leczenie dysfunkcji audiowersyjnej. Nie ma konsensusu co do profilaktyki zespołu Ménière’a, przy czym istnieją duże różnice między Stanami Zjednoczonymi a Europą co do tego, czy betahistyna zapewnia korzyści terapeutyczne (patrz zapobieganie napadom).

Leczenie podczas napadu jest objawowe i podobne do leczenia innych etiologii samoistnych zawrotów głowy, przy czym najwłaściwszymi strategiami są leki hamujące czynność przedsionków i leki przeciwwymiotne.

Niezależnie od stosowanego leczenia profilaktycznego, remisja może ostatecznie wystąpić w 60% do 80% przypadków12-13. Na początku pacjenci powinni stosować dietetyczne ograniczenie soli (1-2 gramowa dieta solna) i odpowiednie nawodnienie (35 ml/kg mc. płynów). Pacjenci powinni również unikać kofeiny i rzucić palenie. Jeśli pacjent nie osiągnie dobrej kontroli objawów stosując się do tego schematu, łagodny lek moczopędny, taki jak Dyazide® lub Maxide® (hydrochlorotiazyd-triamteren), może zmniejszyć częstotliwość ataków14. Należy zauważyć, że leki moczopędne mogą powodować znaczną hiponatremię i niskie ciśnienie krwi, zwłaszcza u osób starszych i tych, które już stosują dietę z ograniczeniem soli.

Ten schemat leczenia betahistyną jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie, a badanie przeprowadzone w Anglii wykazało, że 94% laryngologów przepisuje betahistynę swoim pacjentom z chorobą Ménière’a14. Uważa się, że podstawowym sposobem działania jest zwiększony przepływ krwi w uchu wewnętrznym, z miejscowym rozszerzeniem naczyń krwionośnych i zwiększoną przepuszczalnością, co powoduje zmniejszenie ciśnienia w uchu wewnętrznym. Długotrwałe leczenie betahistyną w dużych dawkach (co najmniej 48 mg trzy razy dziennie), wykazało znaczący wpływ na częstotliwość ataków15.

Niektórzy pacjenci dobrze reagują również na kortykoidy. Badania nad steroidami podawanymi przezoskrzelowo wykazały, że dobrze zachowują one słuch i kontrolę szumów usznych oraz znacznie zmniejszają liczbę napadów zawrotów głowy16. Przed rozważeniem zastosowania środków niekonserwatywnych, zastosowanie steroidów przezciemiączkowych może być dobrym rozwiązaniem u pacjentów opornych na betahistynę, u pacjentów z obustronnym zespołem Ménière’a oraz u tych, którzy mają stosunkowo dobry słuch w uchu dotkniętym chorobą.

Pacjenci z chorobą Ménière’a mogą stać się niepełnosprawni z powodu nawracających zawrotów głowy; w tej sytuacji leczenie chirurgiczne w celu inaktywacji całości lub części labiryntu może być prawidłowo wskazane.

W ostatnich latach leczenie choroby Ménière’a zostało zrewolucjonizowane przez zastosowanie przezoskrzelowej „gentamycyny w małej dawce”. W 1997 roku Driscoll podał, że pojedyncza dawka gentamycyny przez błonę bębenkową wyeliminowała nawracające zawroty głowy u 84% jego pacjentów17. Procedura ta umożliwiła kontrolowanie zawrotów głowy po niepowodzeniu innych metod leczenia farmakologicznego.

Nie ma wielu dowodów na to, że leczenie przewlekłej dysfunkcji audiowibracyjnej zapobiega dalszej progresji ubytku słuchu. Wskazane może być stosowanie aparatów słuchowych i rehabilitacji przedsionkowej.

Paroksyzm przedsionkowy – nerwowo-naczyniowy ucisk krzyżowy

Uważa się, że paroksyzm przedsionkowy jest spowodowany nerwowo-naczyniowym uciskiem nerwu ślimakowo-przedsionkowego, podobnie jak to ma miejsce w przypadku innych nerwowo-naczyniowych zespołów uciskowych (np. neuralgii nerwu trójdzielnego). Nieregularne i nieprzewidywalne spazmy są najbardziej upośledzającym aspektem tego stanu, czyniąc niektóre codzienne czynności, takie jak prowadzenie samochodu, niezwykle niebezpiecznymi. Teoretycznie, biorąc pod uwagę patofizjologię, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Jednak ze względu na znaczne ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym, takie podejście jest zarezerwowane dla szczególnych przypadków, w których leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne lub nie jest tolerowane. Leczenie karbamazepiną (Tegretol®) lub okskarbamazepiną (Trileptal®), obydwoma lekami przeciwdrgawkowymi stosowanymi głównie w leczeniu padaczki, jest zwykle nie tylko skuteczne w małych dawkach, ale również diagnostyczne. Depresanty przedsionkowe nie są skuteczne.

Wnioski

Podejście farmakologiczne, wraz z fizykoterapią i zmianą stylu życia, stanowi jeden z trzech filarów leczenia zaburzeń przedsionkowych. Zastosowanie leków w każdym przypadku wynika z właściwej oceny objawów, ciężkości choroby i działań niepożądanych. Vestibular suppressants powinny być stosowane tylko w ostrych przypadkach, aby złagodzić objawy stresu, ponieważ długotrwałe stosowanie może generować przewlekłe zaburzenia równowagi przedsionkowej. Leki zapobiegawcze zazwyczaj nie leczą choroby podstawowej, ale mogą zmniejszyć lub zlikwidować liczbę ataków zawrotów głowy. Większość leków stosowanych w leczeniu zawrotów głowy działa specyficznie na określone receptory lub kanały jonowe, ale istnieje kilka neuroprzekaźników i szlaków zaangażowanych w wywoływanie zawrotów głowy i dolegliwości autonomicznych. Znajomość niektórych z tych szlaków i mechanizmów działania leków umożliwiła niedawny postęp w leczeniu specyficznych zaburzeń przedsionkowych, takich jak migrena przedsionkowa, paroksyzm przedsionkowy lub niektóre ośrodkowe oczopląsy. Mimo to, główny nacisk należy położyć na ustalenie prawidłowej diagnozy, a następnie opracowanie skutecznego schematu leczenia pacjentów cierpiących na zawroty głowy.

By Dario A. Yacovino, MD (Oddział Neuro-Otologii. Instytut Badań Neurologicznych „Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentyna) i Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugalia, i Oddział Otolaryngologii, Hospital de Santa Maria, Lizbona, Portugalia)

.