Abstract
Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) zyskuje coraz większą popularność w leczeniu chorobliwej otyłości. Jest to prosta, tania procedura powodująca znaczną utratę masy ciała w krótkim czasie. LSG jest zabiegiem bezpiecznym, o niskim odsetku powikłań. Powikłania mogą jednak powodować zachorowalność, a nawet śmiertelność. Do najistotniejszych powikłań należą: krwawienie z linii zszywek, zwężenie i nieszczelność linii zszywek. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie pacjenta, u którego 16 miesięcy po LSG doszło do nieszczelności linii zszywek. Zaproponowano przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego tego powikłania, jak również zarys strategii postępowania w przypadku nieszczelności żołądka po LSG.
1. Wprowadzenie
Chorobliwa otyłość stała się powszechną epidemią w kulturach zachodnich i powoli rozprzestrzenia się na resztę świata. Szacuje się, że do 2025 roku 40% amerykańskiego społeczeństwa będzie chorobliwie otyłe. Chociaż wiele dietetyczne terapie są dostępne, pacjenci wydają się być najbardziej reaguje na interwencję chirurgiczną.
Obecne strategie chirurgiczne składają się z laparoskopowej regulowanej opaski żołądkowej (LAGB), laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka (LSG), laparoskopowego ominięcia żołądka Roux-en-Y (LRYGBP) i laparoskopowego wyłączenia dwunastniczego z przełączeniem dwunastnicy (LBPD-DS).
LSG stała się popularna dzięki swojej prostocie i niskiemu odsetkowi powikłań. LSG został po raz pierwszy wykonany w 2000 roku przez Gagnera i Pattersona, jako część procedury przełączenia dwunastnicy. Regan i wsp. zaproponowali rękawową resekcję żołądka jako pierwszy krok w operacji ominięcia żołądka jako alternatywną procedurę u pacjentów z otyłością wysokiego ryzyka w celu zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności. Obecnie wielu chirurgów rozważa LSG jako samodzielną procedurę, która oferuje znaczną utratę wagi dla otyłych pacjentów. Wykazano, że jest tak samo skuteczna jak zmniejszenie nadwagi o 60-70% w ciągu 3 lat.
Fizjologiczne i anatomiczne uzasadnienie wspierające skuteczność LSG przypisuje się zmniejszeniu całkowitej pojemności żołądka, ilustrując efekt restrykcyjny . Ponadto, oreksygeniczna/anoreksygeniczna modyfikacja hormonalna jest oczywista ze względu na usunięcie komórek produkujących grelinę z dna żołądka.
LSG jest prostą procedurą chirurgiczną skutkującą niskim wskaźnikiem powikłań z nieistotnymi długoterminowymi niedoborami żywieniowymi, zwłaszcza w porównaniu z innymi alternatywnymi, bardziej agresywnymi procedurami bariatrycznymi. Jego powikłania obejmują głównie krwawienie z linii zszywek, zwężenia (zwykle zlokalizowane w środkowej lub dystalnej części pozostałego żołądka) oraz najpoważniejsze, niebezpieczne powikłania w postaci nieszczelności linii zszywek. Zgłoszone wskaźniki wycieku żołądka z linii zszywek rękawa wynoszą 1,4-2,5% w przypadku pierwotnej gastrektomii rękawowej i 16-20% w przypadku operacji reoperacyjnej, w której wykonano wcześniejszą operację żołądka. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie unikalnej prezentacji późnego wycieku żołądkowego i dokonanie przeglądu aktualnego podejścia do zarządzania i leczenia wycieków żołądkowych po LSG.
2. Opis przypadku
2.1. Surgical Technique
Wcześniejsze publikacje szczegółowo opisywały procedurę LSG. Procedura ta rozpoczęła się od podania 15 mmHg w obrębie otrzewnej. Założono 4 trokary: jeden 15 mm, dwa 10 mm i jeden 5 mm. Anestezjolog wprowadza do żołądka bougie 32F, aby pomóc chirurgowi w wykonaniu równoważnego podziału. Począwszy od 2-3 cm proksymalnie od odźwiernika do 1 cm dystalnie od kąta Hisa, żołądek jest dzielony przy użyciu staplera Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) z pozostawieniem worka żołądkowego o pojemności 60-80 mL. Przed staplowaniem naczynia o większej krzywiźnie są dzielone za pomocą urządzenia LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Pacjent
42-letni mężczyzna z długotrwałą chorobliwą otyłością, z BMI wynoszącym 45 i wagą 148 kg. U chorego występowało nadciśnienie tętnicze leczone enalaprylem. Wcześniejszy wywiad chirurgiczny to LAGB w 2001 roku z BMI 40 i utratą wagi 35 kilogramów. Operacja ta spowodowała zmniejszenie masy ciała z 140 do 105 kg w ciągu 2 lat. W marcu 2009 roku, z powodu ponownego przybrania na wadze, usunięto regulowaną opaskę żołądkową w celu przygotowania do LSG. Zabieg LSG ze szwami wzmacniającymi, przeprowadzony dwa miesiące później, przebiegł bez powikłań; pacjent był hospitalizowany przez 2 dni bez oznak i objawów powikłań pooperacyjnych. Następnie został wypisany do domu. W ciągu roku po zabiegu pacjent był na 3 wizytach pooperacyjnych; wszystkie były bez zmian. Utracił 55 kg nadwagi. Należy pamiętać, że w tym okresie chory nie był poddawany badaniom endoskopowym.
Szesnaście miesięcy po LSG pacjent zgłosił się do szpitala z gorączką 39°C, bólem w lewej górnej części brzucha i dreszczami utrzymującymi się od dwóch tygodni. Wyniki badań laboratoryjnych były bez zmian, z wyjątkiem leukocytozy /L. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość brzucha.
TK wykryła ropień o wymiarach cm zlokalizowany wzdłuż granicy podprzeponowej w pobliżu połączenia żołądkowo-przełykowego. W badaniu TK nie stwierdzono wycieku żołądkowego. Ropień zdrenowano za pomocą rurki drenarskiej 7-French (strzałka).
Fluoroskopia połykowa Gastrografin nie wykazała przecieku (ryc. 2). Fluoroskopię gastrografiny wykonano przez rurkę drenującą imitując obraz „gastrografin fistulograph” (tubogram) i z powodzeniem zobrazowano przeciek żołądkowy (ryc. 3). W górnej endoskopii z testem z błękitem metylenowym otwór przetoki został wyraźnie zidentyfikowany i umiejscowiony 2 cm dystalnie od połączenia szparkowo-kolumnowego (linia Z) (ryc. 4). Przetokę zamknięto hermetycznie przez zastosowanie nowo zaprojektowanego 10 mm metalowego klipsa over-the-scope (produkt firmy Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Niemcy) (ryc. 5).
Fluoroskopia Gastrografiny w górnym odcinku przewodu pokarmowego; nie stwierdzono przecieku (strzałka wskazująca na „rękaw”).
Fluoroskopia Gastrografiny wykonana przez rurkę drenującą imitująca obraz „fistulografii gastrograficznej” (tubogram), z powodzeniem obrazująca nieszczelność żołądka (strzałka).
W badaniu górnego odcinka endoskopii z testem MB wyraźnie zidentyfikowano otwór przetoki, który znajdował się 2 cm dystalnie od połączenia skalisto-kolumnowego (-linia) (strzałka).
Przetokę zamknięto hermetycznie przez założenie nowo zaprojektowanego metalowego klipsa o średnicy 10 mm.
Trzy tygodnie później pacjentka powróciła z lekkim bólem lewego podżebrza. Tomografia komputerowa wykazała, że klipsy są na swoim miejscu i nie ma dowodów na nawrót przecieku. Dren został usunięty podczas tej samej wizyty.
3. Dyskusja
LSG staje się bardzo popularną samodzielną procedurą chirurgiczną w leczeniu otyłości olbrzymiej. Spośród nielicznych powikłań, najczęstsze i najważniejsze to krwawienie z linii zszywek, zwężenia (zwykle zlokalizowane w środkowej lub dystalnej części resztkowego żołądka) oraz najpoważniejsze, niebezpieczne powikłanie w postaci nieszczelności linii zszywek. Doniesienia o wycieku żołądkowym po LSG były w zakresie od 0,7% do 5,3% (średnio 2,3%). Przeciek żołądkowy występuje najczęściej wzdłuż proksymalnej trzeciej części żołądka, w pobliżu połączenia żołądkowo-przełykowego, z powodu wysokiego ciśnienia wewnątrzżołądkowego z upośledzoną czynnością perystaltyczną i niedokrwieniem.
Csendes i wsp. opracowali system klasyfikacji przecieków żołądkowych oparty na trzech parametrach: czasie pojawienia się po operacji, wielkości lub ciężkości oraz lokalizacji. Te trzy kategorie to: wczesne przecieki, które pojawiają się 1-4 dni po operacji, pośrednie przecieki, które pojawiają się 5-9 dni po operacji i późne przecieki, które pojawiają się 10. dnia lub później po operacji. Opisany przypadek jest wyjątkowy, ponieważ przedstawia rzadką, długoterminową prezentację przecieku żołądkowego po LSG. Pokazuje on, że obserwacja powikłań LSG powinna być wydłużona, szczególnie u pacjentów z czynnikami zwiększonego ryzyka. Stopień ciężkości przecieków żołądkowych dzieli się na typ I: subkliniczny, objawiający się miejscowym wyciekiem bez rozlania lub rozsiewu oraz typ II: przecieki skutkujące rozsiewem lub dyfuzją do jamy brzusznej lub opłucnej. Zauważono, że zewnątrzustrojowe przecieki żołądkowe, jeśli nie są leczone szybko i prawidłowo, mogą prowadzić do przetoki żołądkowo-skórnej, zapalenia otrzewnej, ropnia, sepsy, niewydolności narządów i zgonu .
Przyczyna przecieku żołądkowego wskazuje na pewne nieprawidłowości lub niepowodzenie normalnego procesu gojenia tkanki. Istnieje ogólna zgoda, że lokalne czynniki ryzyka przyczyniające się do przecieku to upośledzone gojenie linii szwów z powodu rozejścia się zszywek, słaby przepływ krwi i infekcja. Te czynniki ryzyka przyczyniają się do zmniejszenia ilości tlenu i w konsekwencji do niedokrwienia tkanki. Csendes i wsp. podają wprost w wątpliwość, że dehiscencja linii zszywek jest prawdopodobnym czynnikiem ryzyka ze względu na skuteczność aparatu ENDOGIA, który układa 3 linie zszywek. Niektórzy twierdzą, że rzeczywista etiologia tych nieszczelności jest spowodowana jakąś formą termicznego uszkodzenia tkanki przez narzędzia laparoskopowe, takie jak endostaple lub urządzenia elektrokauteryzujące. Baker sugeruje dwie główne kategorie przecieków: klasyczny przeciek niedokrwienny, który ma tendencję do pojawiania się pomiędzy 5-6 dniem po operacji oraz mechaniczny przeciek tkankowy, który ma tendencję do pojawiania się w ciągu 2 dni po operacji. W prezentowanym przypadku nieszczelności żołądka po 16 miesiącach od LSG dokładny mechanizm jest niejasny. Diagnostyka nieszczelności żołądka może być trudna, ponieważ przebieg może być różny, od bezobjawowego do ciężkiego wstrząsu septycznego. Typowe objawy mogą mieć charakter septyczny: gorączka, tachykardia, tachypnea, leukocytoza, ból brzucha i zapalenie otrzewnej. Burgos i wsp. podają, że początkowym objawem wczesnego przecieku była tachykardia w serii 7 przecieków u 214 pacjentów (3,3%). W innej serii 9 przecieków u 210 pacjentów, Hamilton i wsp. twierdzą, że tachykardia 120 uderzeń na minutę (bpm) może być najbardziej diagnostycznym objawem przecieku żołądkowego. Csendes i wsp. stwierdzili, że gorączka jest najważniejszym i klinicznym wskaźnikiem nieszczelności żołądka. W ich serii 16 wycieków żołądkowych u 343 pacjentów (4,66%), konsekwentne rejestrowanie gorączki było widoczne we wszystkich 3 kategoriach wycieku: wczesnym, pośrednim i późnym. Co ciekawsze, gorączka była najczęstszym objawem, jak również najwcześniej rozpoznawanym, jeszcze przed potwierdzeniem obecności nieszczelności techniką radiologiczną. W prezentowanym przypadku gorączka była pierwszym i najbardziej stałym objawem odnotowanym przez cały czas trwania choroby, co potwierdza tezę, że początkowe objawy pozorne mają szczególne znaczenie w ustalaniu rozpoznania.
Nie istnieją obecnie protokoły postępowania w przypadku nieszczelności żołądka. Jednak z literatury wynika, że autorzy są zgodni co do tego, że czas postawienia diagnozy odgrywa ważną rolę w podejmowaniu decyzji o inwazyjności i pilności leczenia. Wykazano, że wczesne rozpoznanie (3 dni) wiąże się z lepszym rokowaniem, jeśli jest natychmiast leczone chirurgicznie: laparoskopowe lub otwarte płukanie, założenie drenażu i ponowne zabezpieczenie przecieku, jeśli tkanka jest jeszcze we wczesnym stadium zapalenia. Późno rozpoznana choroba może być leczona bardziej zachowawczo: założenie drenu, żywienie dojelitowe, NPO, inhibitor pompy protonowej w dużej dawce i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Seryjne badania fluoroskopowe są zalecane co tydzień, aby zapewnić prawidłowe gojenie, jak również wskazać, czy wymagane jest bardziej inwazyjne leczenie.
Zgodnie z First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy, leczenie przecieku obejmowało wczesne owrzodzenie, drenaż (CAT lub otwarty), klipsowanie endoskopowe, a utrzymująca się przetoka wymagała kleju fibrynowego, stentów, pętli Roux, a nawet całkowitej gastrektomii. Nguyen i wsp. wykazali sukces w leczeniu nieszczelności żołądka za pomocą stentowania endoskopowego. Biorąc pod uwagę, że stent może zapewnić prawidłowe uszczelnienie tylko w proksymalnych i środkowych odcinkach nieszczelności rękawów żołądkowych, powinien być rozważany jako opcja w leczeniu. W najnowszym badaniu Bege i wsp. wykazali sukces i zaproponowali podejście do endoskopowego leczenia powikłań przetok postbariatrycznych. Składa się ono z trzech etapów: płukania i drenażu płynu okołostomijnego (natural endoscopic transluminal endoscopic surgery „NOTES”), przekierowania przetoki przez założenie stentu krytego i wreszcie zamknięcia przetoki za pomocą klipsów lub kleju (fibrynowego lub cyjanoakrylowego). Bege i wsp. zilustrowali bezpieczną i skuteczną metodę leczenia powikłań po zabiegach bariatrycznych, która zachęca do początkowego leczenia technikami endoskopowymi i unikania niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.
Głównym zagadnieniem, którym należy się zająć jest to, jak można uniknąć tych przecieków? Ponieważ dokładna etiologia większości przecieków nie może być określona w sposób pewny, techniki chirurgiczne powinny być rozważane jako obszar otwarty na poprawę. Przyjmuje się, że uszkodzenia termiczne wywołane przez urządzenia laparoskopowe mogą być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju nieszczelności żołądka. Według Baker’a i Armstrong’a, wśród wielu innych, zaleca się ostrożne uciskanie manipulowanej tkanki i podtrzymywanie pozycji w celu zapewnienia wystarczającej ilości czasu na wydostanie się płynów i łatwe umieszczenie zszywek. Konsensus delikatnego ucisku przez około 10 sekund powinien być wystarczającym czasem do zmniejszenia poziomu urazu tkanki.
4. Wnioski
W podsumowaniu, LSG jest popularna jako samodzielne leczenie z wyboru dla chorobliwej otyłości. Wykazano, że jest ona niezwykle skuteczna w zmniejszaniu nadwagi u pacjentów w krótkim czasie. Dodatkowo, krótka lista powikłań przyczynia się do jej atrakcyjności jako metody leczenia. Wśród nich nieszczelność żołądka po zabiegach LSG może być bardzo poważnym, zagrażającym życiu powikłaniem, które wymaga natychmiastowej uwagi. Obecnie w literaturze nie zdefiniowano jeszcze bezwzględnego algorytmu postępowania i leczenia nieszczelności żołądka; panuje jednak zgoda co do tego, że czas rozpoznania, ciężkość i lokalizacja odgrywają rolę w konstruowaniu planu leczenia.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.